Quel est le modèle de formulaire évaluation du risque de chute ?
Les chutes sont rarement dues à une seule cause. Une évaluation utile examine les antécédents de la personne, sa façon de marcher, son état de santé et ses médicaments, ainsi que son lieu de vie, puis se conclut par un plan auquel elle adhère. Ce modèle suit cet ordre et regroupe toute l’évaluation dans un seul dossier signé.
Les questions s’adaptent au fil de l’évaluation : des chutes au cours de l’année écoulée ouvrent des questions sur leurs circonstances, les blessures éventuelles et la capacité de la personne à se relever. L’évaluateur consigne l’aide à la marche et l’équilibre, un résultat facultatif au test Timed Up and Go, les facteurs de santé et les médicaments connus pour augmenter le risque. La liste de contrôle des dangers au domicile apparaît lorsque l’évaluation se déroule au domicile de la personne, et tous les environnements disposent d’un espace pour noter des observations.
L’évaluation se termine par un niveau global de risque, des mesures convenues, l’accord de la personne et une date de réévaluation, puis est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Infirmiers communautaires, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, établissements pour personnes âgées et prestataires de soins à domicile
- Rempli par
- L’évaluateur, avec la personne concernée
- Durée de remplissage
- Environ 15 minutes
- Comprend
- Suivi des antécédents de chute, champ Timed Up and Go, médicaments à risque, dangers au domicile, mesures et date de réévaluation
Qui utilise un formulaire évaluation du risque de chute ?
- Évaluation après une chute à domicile
- Évaluation à l’admission dans un établissement pour personnes âgées
- Intégration aux soins à domicile d’un client âgé
- Planification de la sortie d’hôpital
- Réévaluation annuelle des personnes présentant un risque connu
- Cliniques de prévention des chutes et programmes d’exercices
Questions de ce formulaire évaluation du risque de chute
30 questions sur 5 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples.
1 Personne et évaluation
- Personne évaluée*
- Date de naissance*
- Date de l’évaluation*
- Évaluateur*
- Fonction
- Cadre* Domicile personnel · Établissement de soins · Service hospitalier · Clinique
2 Antécédents de chutes
- Chutes au cours des 12 derniers mois* Aucune · Une · Deux ou plus
- Quand, où et comment se sont-elles produites ? affichée uniquement si applicable
- Blessure à la suite d’une chute ? affichée uniquement si applicable
- Impossible de se relever sans aide, ou resté(e) au sol pendant plus d’une heure ? affichée uniquement si applicable
- Trébuchements, glissades ou quasi-chutes sans tomber ?
- Dans quelle mesure la personne est-elle inquiète à l’idée de tomber ? Pas du tout · Un peu · Assez · Beaucoup — cela l’empêche de faire certaines activités
3 Mobilité, santé et médicaments
- Aide à la marche* Aucune · Canne · Cadre de marche · Déambulateur à roues · Fauteuil roulant
- Marche et équilibre* Stable · Légèrement instable · Instable — nécessite une surveillance · Nécessite l’aide d’une personne · Nécessite l’aide de deux personnes
- Timed Up and Go (secondes)
- Facteurs de santé* Étourdissements en position debout · Mauvaise vue · Besoin urgent d’uriner ou levers nocturnes pour aller aux toilettes · Troubles de la mémoire ou confusion · Problèmes de pieds ou chaussures inadéquates · Maladie de Parkinson · Antécédent d’accident vasculaire cérébral · Arthrite ou douleurs articulaires · Ostéoporose ou fracture antérieure · Faible poids ou manque d’appétit · Aucun de ces facteurs
- Nombre de médicaments pris régulièrement
- Médicaments augmentant le risque de chute Somnifères ou sédatifs · Antidépresseurs · Antipsychotiques · Médicaments contre l’hypertension · Diurétiques · Antalgiques puissants (opioïdes) · Aucun
- Consommation d’alcool susceptible d’altérer l’équilibre ?
4 Domicile et environnement
- Dangers constatés* affichée uniquement si applicable Tapis ou carpettes mal fixés · Éclairage insuffisant · Escaliers sans rampe · Sols encombrés ou câbles qui traînent · Salle de bains glissante · Absence de barres d’appui · Animaux dans les jambes · Objets rangés hors de portée · Marches à l’entrée · Aucun danger constaté
- Observations sur l’environnement
- Alarme personnelle ou sonnette d’appel En possède une et la porte · En possède une, mais ne la porte pas · N’en possède pas
- Vit seul(e) ou reste seul(e) pendant de longues périodes ?
5 Risques et mesures
- Risque global de chute* Faible · Modéré · Élevé
- Mesures convenues* Réévaluation des médicaments · Exercices de renforcement musculaire et d’équilibre · Contrôle de la vue · Évaluation des dangers au domicile · Réévaluation de l’aide à la marche · Alarme personnelle · Réévaluation de la continence · Conseils sur les chaussures · Capteur au lit ou au fauteuil · Orientation vers un service spécialisé dans les chutes · Orientation vers un service de kinésithérapie
- Qui fera quoi et dans quel délai
- La personne a-t-elle accepté le plan ?*
- Son avis et ce qui a été convenu à la place affichée uniquement si applicable
- Date de réévaluation*
- Signature de l’évaluateur*
Le formulaire évaluation du risque de chute, page par page
1 Personne et évaluation
Nom et date de naissance de la personne évaluée, date de l’évaluation, nom et fonction de l’évaluateur, ainsi que le lieu — domicile, établissement pour personnes âgées, service hospitalier ou clinique.
2 Antécédents de chute
Chutes au cours des 12 derniers mois. Le cas échéant, leurs circonstances, les blessures éventuelles et la capacité de la personne à se relever sans aide ou le fait d’être restée au sol plus d’une heure. Presque-chutes et degré d’inquiétude face au risque de tomber.
3 Mobilité, santé et médicaments
Aide à la marche et équilibre, résultat facultatif au test Timed Up and Go en secondes, liste de contrôle des facteurs de santé — des vertiges et troubles de la vue à l’ostéoporose —, nombre de médicaments pris régulièrement, médicaments qui augmentent le risque de chute et consommation d’alcool.
4 Domicile et environnement
Liste de contrôle des dangers pour les évaluations à domicile, observations sur l’environnement, utilisation d’une alarme personnelle et indication de savoir si la personne vit ou reste souvent seule.
5 Risque et mesures
Niveau global de risque — faible, modéré ou élevé —, mesures convenues telles qu’une révision des médicaments, des exercices de renforcement et d’équilibre, un contrôle de la vue ou une orientation, personne responsable et échéance, accord de la personne (avec son point de vue en cas de désaccord), date de réévaluation et signature de l’évaluateur.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez l’outil de calcul utilisé par votre organisation sous forme de questions supplémentaires
- Renommez les mesures pour les adapter à vos services locaux et à vos circuits d’orientation
- Supprimez le champ Timed Up and Go si vous ne l’utilisez pas
- Ajoutez un téléversement de photos pour les dangers au domicile
- Classez les évaluations dans le dossier de chaque personne
- Informez le coordinateur des soins lorsque le risque est élevé
Conseils pour un meilleur formulaire évaluation du risque de chute
- Posez directement des questions sur les chutes — les personnes ne les mentionnent souvent pas
- Observez la personne marcher et se mettre debout plutôt que de vous fier uniquement à ses déclarations
- Une révision des médicaments est l’une des mesures les plus utiles pour de nombreuses personnes
- Convenez des mesures avec la personne, et non à sa place
- Réévaluez la situation après toute nouvelle chute, et pas uniquement à la date de réévaluation
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
L’évaluation signée est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, et les personnes de votre choix reçoivent un e-mail.
Utilisez le tableau des réponses pour trouver les évaluations présentant un risque élevé et les prochaines dates de réévaluation.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Évaluation du risque de chute : questions fréquentes
Cette évaluation du risque de chute est-elle gratuite ?
Oui. Elle fait partie de l’application Forms de FileIt pour tous les comptes, y compris la formule gratuite.
S’agit-il d’un outil de calcul validé ?
Non. Il s’agit d’un dossier d’évaluation structuré. L’évaluateur apprécie le niveau global de risque ; ajoutez l’outil de calcul de votre organisation si vous en utilisez un.
La liste de contrôle des dangers au domicile s’affiche-t-elle toujours ?
Elle s’affiche lorsque le lieu est le domicile de la personne. Des observations sur l’environnement sont disponibles dans tous les lieux.
Puis-je consigner un test Timed Up and Go ?
Oui, sous la forme facultative d’un nombre de secondes.
Que faire si la personne n’est pas d’accord avec le plan ?
Répondez Non à la question sur l’accord et consignez son point de vue ainsi que ce qui a été convenu à la place.
Où les évaluations terminées sont-elles stockées ?
Chacune est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.