Apakah templat borang penilaian risiko jatuh?
Jatuh jarang berpunca daripada satu sebab sahaja. Penilaian yang berguna melihat sejarah seseorang, cara mereka berjalan, kesihatan dan ubat yang diambil, serta tempat tinggal mereka, kemudian berakhir dengan pelan yang dipersetujui bersama. Templat ini mengikut susunan tersebut dan menyimpan keseluruhan penilaian dalam satu rekod yang ditandatangani.
Soalan berubah mengikut jawapan anda: kejadian jatuh dalam setahun lalu akan membuka soalan tentang bagaimana ia berlaku, kecederaan yang dialami dan sama ada individu itu boleh bangun sendiri. Penilai merekodkan alat bantuan berjalan dan keseimbangan, keputusan pilihan Ujian Bangun dan Berjalan Bermasa (Timed Up and Go), faktor kesihatan serta ubat yang diketahui meningkatkan risiko. Senarai semak bahaya di rumah muncul apabila penilaian dijalankan di rumah sendiri, dan setiap keadaan mempunyai ruang untuk nota persekitaran.
Penilaian berakhir dengan tahap risiko keseluruhan, tindakan yang dipersetujui, persetujuan individu tersebut dan tarikh semakan, lalu disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda.
- Sesuai untuk
- Jururawat komuniti, ahli terapi pekerjaan, ahli fisioterapi, rumah jagaan dan penyedia penjagaan di rumah
- Diisi oleh
- Penilai, bersama individu tersebut
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 15 minit
- Merangkumi
- Susulan sejarah jatuh, medan Ujian Bangun dan Berjalan Bermasa (Timed Up and Go), ubat berisiko, bahaya di rumah, tindakan dan tarikh semakan
Siapa yang menggunakan borang penilaian risiko jatuh?
- Penilaian selepas jatuh di rumah
- Penilaian kemasukan ke rumah jagaan
- Pendaftaran penjagaan di rumah untuk klien warga emas
- Perancangan discaj hospital
- Semakan tahunan bagi individu yang diketahui berisiko
- Klinik pencegahan jatuh dan program senaman
Soalan dalam borang penilaian risiko jatuh ini
30 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman.
1 Individu & penilaian
- Individu yang dinilai*
- Tarikh lahir*
- Tarikh penilaian*
- Penilai*
- Peranan
- Tempat* Rumah sendiri · Rumah jagaan · Wad hospital · Klinik
2 Sejarah jatuh
- Jatuh dalam tempoh 12 bulan yang lalu* Tiada · Sekali · Dua kali atau lebih
- Bila, di mana dan bagaimana ia berlaku? hanya ditanya jika berkenaan
- Ada kecederaan akibat jatuh? hanya ditanya jika berkenaan
- Tidak dapat bangun tanpa bantuan, atau berada di atas lantai selama lebih sejam? hanya ditanya jika berkenaan
- Tersadung, tergelincir atau hampir jatuh tanpa terjatuh?
- Sejauh manakah mereka bimbang akan jatuh? Tidak bimbang langsung · Sedikit · Agak bimbang · Sangat bimbang — sehingga menghalang mereka daripada melakukan aktiviti
3 Mobiliti, kesihatan & ubat-ubatan
- Alat bantuan berjalan* Tiada · Tongkat · Rangka berjalan · Rollator · Kerusi roda
- Berjalan dan keseimbangan* Stabil · Sedikit tidak stabil · Tidak stabil — memerlukan pengawasan · Memerlukan bantuan seorang · Memerlukan bantuan dua orang
- Ujian Bangun dan Berjalan Bermasa (saat)
- Faktor kesihatan* Pening apabila berdiri · Penglihatan kurang baik · Rasa terdesak atau bangun pada waktu malam untuk ke tandas · Masalah ingatan atau kekeliruan · Masalah kaki atau kasut yang tidak sesuai · Penyakit Parkinson · Pernah mengalami strok · Artritis atau sakit sendi · Osteoporosis atau pernah mengalami keretakan tulang · Berat badan rendah atau kurang selera makan · Tiada satu pun
- Bilangan ubat yang diambil secara tetap
- Ubat-ubatan yang meningkatkan risiko jatuh Ubat tidur atau sedatif · Antidepresan · Antipsikotik · Ubat tekanan darah · Ubat air (diuretik) · Ubat tahan sakit kuat (opioid) · Tiada
- Pengambilan alkohol yang boleh menjejaskan keseimbangan?
4 Rumah & persekitaran
- Bahaya yang dilihat* hanya ditanya jika berkenaan Permaidani atau alas lantai yang longgar · Pencahayaan kurang baik · Tangga tanpa pemegang · Lantai berselerak atau kabel berselerakan · Bilik mandi licin · Tiada palang pemegang · Haiwan peliharaan di laluan · Barang disimpan di tempat yang tidak dapat dicapai · Anak tangga di pintu masuk · Tiada bahaya dilihat
- Catatan persekitaran
- Penggera peribadi atau loceng panggilan Ada dan memakainya · Ada tetapi tidak memakainya · Tidak memilikinya
- Tinggal bersendirian atau bersendirian untuk tempoh yang lama?
5 Risiko & tindakan
- Risiko jatuh keseluruhan* Rendah · Sederhana · Tinggi
- Tindakan yang dipersetujui* Semakan ubat-ubatan · Senaman kekuatan dan keseimbangan · Pemeriksaan penglihatan · Penilaian bahaya di rumah · Semakan alat bantuan berjalan · Penggera peribadi · Semakan pengawalan kencing dan najis · Nasihat tentang kasut · Sensor katil atau kerusi · Rujukan kepada perkhidmatan pencegahan jatuh · Rujukan fisioterapi
- Siapa akan melakukan apa, dan bila
- Adakah individu tersebut bersetuju dengan pelan ini?*
- Pandangan mereka dan perkara yang dipersetujui sebagai gantinya hanya ditanya jika berkenaan
- Tarikh semakan*
- Tandatangan penilai*
Borang penilaian risiko jatuh, halaman demi halaman
1 Individu & penilaian
Nama dan tarikh lahir individu yang dinilai, tarikh penilaian, penilai dan peranan, serta tempat — rumah sendiri, rumah jagaan, wad hospital atau klinik.
2 Sejarah jatuh
Kejadian jatuh dalam 12 bulan lalu. Jika ada, bagaimana ia berlaku, sama ada menyebabkan kecederaan, dan sama ada individu itu tidak dapat bangun tanpa bantuan atau terbaring di lantai selama lebih sejam. Kejadian hampir jatuh dan tahap kebimbangan mereka untuk jatuh.
3 Mobiliti, kesihatan & ubat
Alat bantuan berjalan dan keseimbangan, catatan pilihan Ujian Bangun dan Berjalan Bermasa (Timed Up and Go) dalam saat, senarai semak faktor kesihatan daripada pening dan penglihatan hingga osteoporosis, bilangan ubat yang diambil secara tetap, ubat yang meningkatkan risiko jatuh dan pengambilan alkohol.
4 Rumah & persekitaran
Senarai semak bahaya untuk penilaian di rumah, nota tentang sebarang persekitaran, penggunaan penggera peribadi, dan sama ada individu tersebut tinggal bersendirian atau sering bersendirian.
5 Risiko & tindakan
Risiko keseluruhan — rendah, sederhana atau tinggi — serta tindakan yang dipersetujui seperti semakan ubat, senaman kekuatan dan keseimbangan, pemeriksaan penglihatan atau rujukan, siapa akan melakukan perkara tertentu dan bila, sama ada individu tersebut bersetuju (termasuk pandangan mereka jika tidak), tarikh semakan dan tandatangan penilai.
Ubah suai templat ini
- Tambahkan alat pemarkahan yang digunakan oleh organisasi anda sebagai soalan tambahan
- Namakan semula tindakan agar sepadan dengan perkhidmatan dan laluan rujukan tempatan anda
- Buang medan Ujian Bangun dan Berjalan Bermasa (Timed Up and Go) jika anda tidak menggunakannya
- Tambahkan muat naik foto untuk bahaya di rumah
- Failkan penilaian ke dalam folder setiap individu
- Maklumkan penyelaras penjagaan apabila risikonya tinggi
Petua untuk borang penilaian risiko jatuh yang lebih baik
- Tanya secara terus tentang kejadian jatuh — individu sering tidak menyebutnya
- Perhatikan individu tersebut berjalan dan berdiri, bukan hanya bergantung pada apa yang mereka katakan
- Semakan ubat ialah salah satu tindakan paling berguna untuk ramai individu
- Persetujui tindakan bersama individu tersebut, bukan bagi pihak mereka
- Buat penilaian semula selepas sebarang kejadian jatuh baharu, bukan hanya pada tarikh semakan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Penilaian yang ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda dan dihantar melalui e-mel kepada individu yang anda pilih.
Gunakan jadual Responses untuk mencari penilaian berisiko tinggi dan tarikh semakan yang akan datang.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Penilaian risiko jatuh: soalan lazim
Adakah penilaian risiko jatuh ini percuma?
Ya. Ia sebahagian daripada aplikasi Forms FileIt dalam setiap akaun, termasuk pelan percuma.
Adakah ini alat pemarkahan yang disahkan?
Tidak. Ini ialah rekod penilaian berstruktur. Penilai menentukan risiko keseluruhan; tambahkan alat pemarkahan organisasi anda jika anda menggunakannya.
Adakah senarai semak bahaya di rumah sentiasa dipaparkan?
Ia dipaparkan apabila tempatnya ialah rumah sendiri individu tersebut. Nota persekitaran tersedia dalam setiap keadaan.
Bolehkah saya merekodkan ujian Ujian Bangun dan Berjalan Bermasa (Timed Up and Go)?
Ya, sebagai catatan pilihan dalam bilangan saat.
Bagaimana jika individu tersebut tidak bersetuju dengan pelan itu?
Jawab Tidak pada bahagian persetujuan dan rekodkan pandangan mereka serta perkara yang dipersetujui sebagai gantinya.
Di manakah penilaian yang lengkap disimpan?
Setiap penilaian disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda.