什么是 跌倒风险评估 表单模板？
跌倒很少是由单一原因造成的。一份有用的评估应了解当事人的既往情况、行走方式、健康状况和用药情况，以及其居住环境，最后制定一份双方都认可的计划。此模板按这一顺序设计，并将完整评估保存在一份已签署的记录中。
问题会根据你的填写情况逐步调整：如果过去一年有跌倒，系统会进一步询问跌倒经过、受伤情况，以及当事人是否能够自行起身。评估人员会记录助行器使用情况和身体平衡状况，可选择填写计时起立-行走测试（Timed Up and Go）的结果，以及已知会增加风险的健康因素和药物。当评估地点为当事人的自家住宅时，系统会显示居家隐患清单；无论在哪种环境下，都可以填写环境备注。
评估最后会记录总体风险等级、双方商定的措施、当事人的同意情况和复查日期，并将其作为 PDF 保存到你的 FileIt 保管库中。
- 适用对象
- 社区护士、职业治疗师、物理治疗师、护理院和居家护理服务提供者
- 填写人
- 评估人员与当事人共同填写
- 完成时间
- 约 15 分钟
- 包含内容
- 跌倒史追问、计时起立-行走测试（Timed Up and Go）字段、风险药物、居家隐患、措施和复查日期
谁会使用 跌倒风险评估 表单？
- 居家跌倒后的评估
- 护理院入住评估
- 为老年客户办理居家护理服务
- 医院出院规划
- 已知存在风险人员的年度复查
- 跌倒预防门诊和运动项目
此 跌倒风险评估 表单中的问题
共 5 页，30 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页.
1 人员与评估
- 被评估人员*
- 出生日期*
- 评估日期*
- 评估人员*
- 职务
- 场所* 自家 · 养老院 · 医院病房 · 诊所
2 跌倒史
- 过去12个月内跌倒次数* 没有 · 一次 · 两次或以上
- 跌倒发生的时间、地点和经过？ 仅在适用时提问
- 是否因跌倒受伤？ 仅在适用时提问
- 是否曾在没有帮助的情况下无法起身，或躺在地上超过一小时？ 仅在适用时提问
- 是否有绊倒、滑倒或险些跌倒但未真正跌倒的情况？
- 该人员有多担心跌倒？ 完全不担心 · 有一点担心 · 比较担心 · 非常担心 — 以至于不敢做某些事情
3 行动能力、健康与药物
- 步行辅助器具* 没有 · 手杖 · 助行架 · 带轮助行器 · 轮椅
- 步行与平衡* 稳定 · 略有不稳 · 不稳 — 需要监督 · 需要一人协助 · 需要两人协助
- 计时起立-行走测试（秒）
- 健康因素* 站立时头晕 · 视力不佳 · 尿急或夜间起床如厕 · 记忆问题或意识混乱 · 脚部问题或鞋袜不合适 · 帕金森病 · 曾患中风 · 关节炎或关节疼痛 · 骨质疏松或曾骨折 · 体重偏低或食欲不佳 · 以上均无
- 长期服用的药物数量
- 会增加跌倒风险的药物 安眠药或镇静剂 · 抗抑郁药 · 抗精神病药 · 降压药 · 利尿剂 · 强效止痛药（阿片类药物） · 没有
- 是否饮用可能影响平衡的酒精饮品？
4 居家环境与周边环境
- 发现的危险因素* 仅在适用时提问 松动的地毯或垫子 · 照明不足 · 没有扶手的楼梯 · 地面杂物或拖地电线 · 浴室地面湿滑 · 没有扶手 · 宠物在脚边活动 · 物品存放在够不到的地方 · 入口处有台阶 · 未发现危险因素
- 环境备注
- 个人报警器或呼叫铃 有，并且会佩戴 · 有，但不佩戴 · 没有
- 是否独居或长时间无人陪伴？
5 风险与措施
- 总体跌倒风险* 低 · 中 · 高
- 已商定的措施* 药物复核 · 力量与平衡训练 · 视力检查 · 居家危险因素评估 · 步行辅助器具复核 · 个人报警器 · 排泄功能复核 · 鞋袜穿着建议 · 床边或椅旁感应器 · 转介至跌倒防治服务 · 转介至物理治疗
- 由谁负责什么，以及何时完成
- 该人员是否同意此计划？*
- 其意见及改为商定的内容 仅在适用时提问
- 复评日期*
- 评估人员签名*
跌倒风险评估 表单，逐页查看
1 当事人与评估信息
被评估者的姓名和出生日期、评估日期、评估人员及其职务，以及评估地点——自家住宅、护理院、医院病房或诊所。
2 跌倒史
过去 12 个月内的跌倒情况。如有跌倒，记录跌倒经过、是否造成受伤，以及当事人是否无法在没有帮助的情况下起身，或是否在地面上躺了超过一小时。还包括险些跌倒的情况，以及当事人对跌倒的担忧程度。
3 行动能力、健康与药物
助行器使用情况和身体平衡状况，可选择填写以秒计的计时起立-行走测试（Timed Up and Go），以及从头晕、视力到骨质疏松等健康因素清单、常规用药数量、会增加跌倒风险的药物和饮酒情况。
4 居家与环境
适用于居家评估的隐患清单、任何环境的备注、个人报警器使用情况，以及当事人是否独居或经常独处。
5 风险与措施
总体风险——低、中或高——以及双方商定的措施，例如药物复查、力量与平衡训练、视力检查或转诊；还包括负责人、完成期限、当事人是否同意（如不同意则记录其意见）、复查日期和评估人员签名。
定制你的模板
- 将你所在机构使用的评分工具作为附加问题添加
- 重命名措施，使其符合当地服务和转诊流程
- 如果不使用计时起立-行走测试（Timed Up and Go），可移除该字段
- 添加居家隐患照片上传功能
- 将评估归档到每位当事人的文件夹中
- 风险较高时通知护理协调员
填写 跌倒风险评估 表单的提示
- 直接询问是否跌倒过——人们往往不会主动提起
- 观察当事人行走和站立，而不要只依赖口头描述
- 对许多人来说，药物复查是最有用的措施之一
- 与当事人共同商定措施，而不是替他们决定
- 每次新发生跌倒后都重新评估，不要只等到复查日期
每份回复都会成为文件库中的 PDF
已签署的评估会作为 PDF 保存到你的 FileIt 保管库中，并通过电子邮件发送给你选择的人员。
使用回复表查找高风险评估和即将到来的复查日期。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
跌倒风险评估 表单：常见问题
这份跌倒风险评估免费吗？
是的。它属于每个账户都能使用的 FileIt Forms 应用，包括免费套餐。
这是经过验证的评分工具吗？
不是。这是一份结构化评估记录。由评估人员判断总体风险；如果你所在机构使用评分工具，也可以将其添加进来。
居家隐患清单是否总会显示？
当评估地点为当事人的自家住宅时会显示。所有评估地点都可以填写环境备注。
我可以记录计时起立-行走测试（Timed Up and Go）吗？
可以，作为一个可选的秒数填写。
如果当事人不同意这份计划怎么办？
在同意栏选择“否”，并记录其意见以及最终达成的其他共识。
已完成的评估保存在哪里？
每份评估都会作为 PDF 保存到你的 FileIt 保管库中。