居家护理评估表模板

什么是 居家护理评估 表单模板？

了解某人在家中需要哪些护理，通常意味着要同时询问多方面情况：他们如何行动、洗漱穿衣和用餐需要多少帮助、居住环境本身是否安全，以及应在何时、多久提供一次支持。这份居家护理评估模板将所有内容整合在一份结构化表格中，无论由本人、家人，还是代表其填写的医疗或护理专业人员完成，都适用。

在线表格特别适合这种场景，因为它可以逐步填写，而不必在一次匆忙的上门访问中完成——说明文字本身也提示填写者先回答能回答的内容，再一起完成其余部分。条件逻辑让表格始终切合实际：只有在需要时才会展开跌倒详情和饮食详情，使表格始终聚焦于当事人。

评估完成并签名后，提交的瞬间就会在你的 FileIt 保管库中生成 PDF，让护理协调员能够以此为单一、私密的起点，在首次上门访问前规划适当程度的支持。

谁会使用 居家护理评估 表单？

• 家人为独居的年长父母安排居家护理评估
• 护理机构在分配护理人员前完成初步评估
• 医院出院团队在客户回家前收集居家情况
• 当事人在为自己安排支持前完成自我评估
• 护理协调员在护理开始前确认照明不足或地毯松动等居家安全隐患
• 家庭在评估中提出护理人员偏好，例如希望对方使用的语言

此 居家护理评估 表单中的问题

共 5 页，27 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.

居家护理评估 表单，逐页查看

1 关于当事人

评估首先填写需要护理人员的姓名、可选的出生日期，以及本表填写人——本人、家人或朋友，或医疗或护理专业人员。若由本人以外的人填写，还需提供填写人的姓名以及与当事人的关系或职务。联系邮箱和电话、护理提供地点，以及可选的居住情况（独居、与伴侣或家人同住，或与其他人同住）则帮助建立基本情况。

2 行动能力与个人护理

必填的行动能力选项从可独立行动，到使用辅助工具或轮椅，再到需要一名或两名协助者。关于过去 12 个月内是否跌倒的必填是/否问题，会在选择后显示事件经过填写框。随后，矩阵会评估当事人在洗漱、穿衣、如厕、进食、转移、上下楼梯和服药方面所需的帮助程度，选项包括无需帮助、部分帮助、完全帮助或不适用。

3 膳食与家务

膳食问题（自行准备、需要提醒、需要准备餐食，或需要帮助进食）旁边设有饮食需求检查清单——糖尿病饮食、软食或泥状食物、素食或纯素食、过敏或不耐受，或文化或宗教饮食。若勾选任一项，就会显示填写喜好、忌口和过敏情况的框。另一份检查清单涵盖需要支持的家务，从购物和清洁到赴约和陪伴。

4 居家安全

检查清单会确认现有安全措施——烟雾和一氧化碳报警器、扶手、牢固的楼梯扶栏、良好照明、通道畅通、个人报警器、钥匙保险盒和正常工作的供暖设备——并提供可选填写框，用于记录陡峭楼梯等隐患。护理人员的进入说明涵盖停车位置和应使用哪扇门，同时注明不要在此处填写钥匙保险盒密码；关于家中是否有宠物的是/否问题，则会显示家中有哪些宠物。

5 所需护理

护理所需频率、首选开始日期和首选时段共同说明支持安排的基本计划。可选的护理人员偏好填写框可记录语言、性别，或文化和信仰方面的需求。同意声明确认相关信息可以与提供护理的人员分享，并确认代表当事人填写的人已获得其同意，或有权代表其行事，最后由填写人签名。

定制你的模板

• 调整日常生活活动矩阵中的行，使其符合你自己的评估框架
• 添加关于现有护理套餐或其他已安排服务的问题
• 按客户设置保管库文件夹，让每个人的评估及之后的复评集中保存
• 如果你的机构会正式评定居家安全隐患，添加风险评级字段
• 开启定期复评提醒，在设定时间后重新评估，因为需求往往会随时间变化
• 如果你的服务会直接与医疗服务提供者沟通，添加全科医生或主要联系人信息字段

填写 居家护理评估 表单的提示

• 让填写者放心，某个问题暂时留空没有关系，之后可以一起完成
• 认真对待居家安全问题，并及时跟进地毯松动或照明不足等隐患
• 进入说明应实用且具体，切勿直接在表格中保存钥匙保险盒密码
• 定期重新查看评估，而不要把它当作一次性文件，因为护理需求会发生变化
• 这份评估用于支持护理规划，并非医疗诊断；如涉及临床决策，请让合格专业人员参与

居家护理评估 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-09-26。