病史表单模板

什么是 病史 表单模板？

让新患者在候诊室拿着写满问题的夹板填写，通常既没有足够的时间，也缺乏足够的隐私来认真回答；仓促记录的病史还可能遗漏重要信息。使用此模板，患者可以在预约前完成完整的健康病史——包括已诊断的病症、既往手术、家族病史，以及吸烟、饮酒和运动等生活方式因素——这样临床医生在开始咨询时就已掌握基本情况。

表单只会在需要时进一步追问：勾选任一病症后，会出现填写当前治疗情况及控制效果等详情的输入框；如果勾选癌症，还会具体询问癌症类型和诊断年份。家族病史网格会记录每种病症所涉及的最近亲属，而不是笼统地回答“是”或“否”，让临床医生更清楚地了解情况，同时不会把表单变成盘问。

提交后，FileIt 会将完整病史保存为诊所保险库中的 PDF，在咨询开始前即可查看；如果患者的情况发生变化，未来复诊时也能轻松调取参考。

谁会使用 病史 表单？

• 诊所或医疗机构在首次咨询前收集完整健康病史
• 专科医生在预约前了解患者自身病症及家族病史
• 治疗师或相关健康服务从业者筛查既往相关手术或住院经历
• 在常规健康评估中记录吸烟、饮酒和运动等生活方式因素
• 复诊患者在新诊断或用药变化后更新病史
• 希望患者在家完成初诊信息收集、节省实际就诊时间的医疗机构

此 病史 表单中的问题

共 5 页，23 个问题 · 包含 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.

病史 表单，逐页查看

1 关于您

表单首先填写患者的全名、出生日期、电子邮箱，以及可选的身高和体重信息——这些基本资料足以帮助临床医生在正式了解病史前，先建立对患者情况的初步认识。

2 病症

清单涵盖患者可能被诊断出的病症——高血压、心脏病、中风、糖尿病、哮喘或慢性阻塞性肺病（COPD）、甲状腺疾病、肾病或肝病、癌症、关节炎、癫痫或癫痫发作、抑郁或焦虑、血栓、骨质疏松，或以上均无。勾选癌症后会出现填写癌症类型和诊断年份的栏位；勾选任一病症后，会出现要求补充详情的输入框，包括当前治疗、诊断时间以及控制效果。另有一个问题用于确认常规疫苗接种是否按时完成。

3 手术和住院经历

表单通过是/否问题询问患者是否做过手术；如果回答是，则会打开输入框，让患者列出每项手术及大致年份。后续问题会询问患者本人或血亲是否曾在麻醉方面出现问题；另有单独输入框记录与手术无关的其他住院经历，包括住院原因和年份。

4 家族病史

网格会逐项询问血亲是否患有心脏病、高血压、中风、糖尿病、癌症、心理健康问题或痴呆症，并记录亲属关系——父母、兄弟姐妹、祖父母，或不知有相关病史。开放式输入框允许患者补充详情，例如癌症类型或亲属确诊时的年龄。

5 生活方式

说明文字会让患者放心：如实回答有助于诊疗，相关信息只会由患者和临床医生了解。问题涵盖吸烟和电子烟（如果目前吸烟，还会追问吸烟量及持续时间）、饮酒、患者每次进行 30 分钟或更长时间运动的频率、以 1-5 分评价睡眠质量，以及素食、纯素、低盐、糖尿病饮食或无麸质饮食等饮食限制。开放式输入框邀请患者补充任何希望临床医生了解的信息；表单最后以声明收尾，确认所填信息准确，并承诺在情况发生变化时更新。

定制你的模板

• 调整病症清单，使其符合您所在专科最相关的内容
• 如果您希望同时记录当前处方药，可添加用药清单字段
• 按患者将完成的病史归档到保险库文件夹中，逐步建立持续更新的记录
• 开启发送给患者的 PDF 电子邮件副本，让患者保留自己提交内容的记录
• 如果患者更习惯使用磅和英寸，可添加单位切换选项（英制与公制）
• 设置确认消息，告知患者即将到来的预约中需要注意什么
• 要求患者定期重新提交表单，例如每年一次，以保持病史最新

填写 病史 表单的提示

• 提前发送表单，让患者有时间核对日期和详情，而不是在候诊室匆忙填写
• 在咨询开始前查看已完成的病史，让就诊重点放在讨论上，而不是收集信息
• 提醒患者在情况发生变化时更新病史，不要把一份表单当作永久记录
• 让患者放心，生活方式方面的回答是为了帮助制定护理方案，而不是评判他们，这样能提高回答的真实性
• 将家族病史问题明确限定为血亲，因为这才是临床相关信息
• 记住，这份表单用于为临床医生收集信息；它本身不会进行诊断或治疗

病史 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-09-26。