什么是 疫苗接种同意书 表单模板？
接种任何疫苗前，医务人员都需要询问一组筛查问题并取得知情同意（informed consent）——通常是在纸上、夹板上、排队时完成。此模板将这一步移到线上，让接种者（或其家长、监护人）可以按自己的时间填写，而接种人员在预约时即可拿到答案，随时准备详细了解任何需要进一步关注的情况。
在线表单并不能取代与医务人员的交流——它能让交流更快捷、更有重点，因为基本筛查信息（过敏、近期患病、既往反应）已经提前填写。表单 throughout 都明确说明：对筛查问题回答“是”并不意味着不能接种疫苗，而只是告诉接种人员在接种前需要核实哪些情况。
提交后，表单会作为已签署的 PDF 保存到你的 FileIt 保管库中，并按照你管理患者或客户的方式归档；填写者还可以收到一份通过电子邮件直接发送给自己的副本。
- 适用对象
- 诊所、药房、旅行健康服务机构和工作场所疫苗接种项目
- 填写人
- 接种者本人，或其家长、监护人或授权代表
- 填写时间
- 约 5 分钟
- 包含内容
- 条件式筛查问题、签名、两项同意声明
谁会使用 疫苗接种同意书 表单？
- 开展季节性流感疫苗接种门诊的药房，在每个预约时段前收集筛查答案和同意
- 旅行健康诊所在标准筛查之外，记录目的地和出发日期，以便安排旅行相关疫苗
- 工作场所职业健康项目在现场接种日之前收集同意
- 儿科诊所允许家长或法定监护人代表儿童填写表单
- 社区免疫接种活动使用表单记录接种的是第几剂（第一剂、第二剂或加强针）
- 诊所记录患者拒绝接种疫苗的决定及其理由，供患者本人留存
此 疫苗接种同意书 表单中的问题
共 4 页，30 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框.
1 接种者信息
- 接种者姓名*
- 出生日期*
- 医疗/患者编号
- 电子邮箱*
- 电话*
- 谁在填写此表？* 接种者本人 · 其父母或法定监护人 · 其他依法有权代表其作出同意的人
- 您的姓名* 仅在适用时提问
- 您与接种者的关系* 仅在适用时提问
- 您的电话 仅在适用时提问
2 疫苗
- 疫苗* 流感疫苗 · 新冠疫苗 · 肺炎球菌疫苗 · 带状疱疹疫苗 · HPV 疫苗 · 乙型肝炎疫苗 · 破伤风/白喉/百日咳疫苗 · 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗（MMR） · 旅行疫苗 · 其他
- 哪种疫苗？* 仅在适用时提问
- 目的地及出发日期 仅在适用时提问
- 这是第几剂？ 第一剂 · 第二剂或后续剂次 · 加强剂 · 不确定
- 预约日期
3 筛查问题
- 接种者今天身体不适或发烧吗？*
- 接种者是否曾对任何物质（包括疫苗、药物或食物）发生过严重过敏反应（过敏性休克）？*
- 是什么引起的？发生了什么？* 仅在适用时提问
- 接种者在此前接种疫苗后是否出现过不良反应？*
- 是哪种疫苗？出现了什么反应？ 仅在适用时提问
- 接种者的免疫系统是否因疾病或治疗（例如化疗或大剂量类固醇）而受到削弱？*
- 接种者是否患有出血性疾病或正在服用血液稀释药物？*
- 接种者是否已怀孕或可能怀孕？ 否 · 是 · 不确定 · 不适用
- 接种者在过去 4 周内是否接种过其他疫苗？*
- 是哪种疫苗？何时接种？ 仅在适用时提问
- 还有其他接种人员应了解的情况吗？
4 同意
- 信息*
- 您的决定* 我同意接种此疫苗 · 我不同意接种此疫苗
- 如您愿意，请告诉我们原因 仅在适用时提问
- 声明*
- 签名*
疫苗接种同意书 表单，逐页查看
1 接种者信息
表单首先填写接种者的姓名、出生日期、可选的健康编号或患者编号以及联系方式。单选问题“谁在填写此表单？”决定由接种者本人回答，还是由家长、监护人或其他授权代表代为回答；选择“接种疫苗的人”以外的任何选项后，会显示填写该代填者姓名、关系和电话号码的字段，让诊所准确知道是谁作出了同意。
2 疫苗
下拉菜单涵盖常见疫苗——流感、COVID-19、肺炎球菌、带状疱疹、HPV、乙型肝炎、破伤风/白喉/百日咳、MMR、旅行疫苗，或选择“其他”并填写自定义内容。选择“旅行疫苗”后，会显示目的地和出发日期字段，因为这些信息会影响推荐哪些疫苗以及接种时间。页面最后还会询问接种剂次（第一剂、第二剂或后续剂次、加强针或不确定）和预约日期。
3 筛查问题
此页面会逐项完成标准的接种前检查：接种者今天是否不适或发烧，是否有严重过敏反应史，接种既往疫苗后是否出现过反应，是否免疫系统较弱，是否有出血性疾病或正在服用抗凝血药物，是否怀孕，以及过去四周内是否接种过其他疫苗。每个“是”都会显示一个后续问题，要求提供更多细节——例如此前的过敏反应由什么引起以及发生了什么。页面说明会一开始就提醒大家：这里回答“是”并不是障碍，而是供接种人员审核的信息。最后的开放式问题用于记录其他值得说明的情况，例如害怕针头。
4 同意
作出决定前，提示文字会提醒填写者阅读疫苗信息说明书（或请他人向其解释），并说明在实际接种疫苗前的任何时候都可以改变决定。同意复选框用于确认填写者已获得这些信息并有机会提问。“你的决定”问题允许填写者同意或拒绝接种疫苗——选择拒绝后会显示一个可选字段，让其说明理由，诊所可以据此回应相关疑虑。最后的声明确认所提供的信息准确无误，并确认填写者是接种者本人，或在法律上有权代表其作出同意，随后进行签名。
定制你的模板
- 调整疫苗下拉菜单，使其完全符合你的诊所或项目实际提供的疫苗，并删除你不提供的选项
- 如果你的临床流程会在其他环节单独记录批号或批次号，可在此处添加相关问题
- 设置与特定门诊日或接种活动关联的截止日期，让表单只在相关期间接受回复
- 根据你的记录管理方式，将回复归档到每位患者的文件夹，或按每个接种门诊日期归档
- 在确认消息中添加你自己的信息说明书链接，作为参考资料，让患者之后可以再次查看
- 如果门诊时段可提供的疫苗剂量数量固定，开启最大回复数设置
- 在临床团队的协助下重新调整筛查问题，使其符合你们实际的接种前流程
填写 疫苗接种同意书 表单的提示
- 务必让医务人员在接种疫苗前审核筛查答案——此表单用于支持交流，不能取代交流
- 询问过敏和既往反应时，使用清楚、具体的日常语言，而不要使用接种者可能不理解的专业术语
- 让拒绝接种变得轻松、没有压力——设置拒绝选项和可选理由字段，是为了让人们可以自在地说“不”
- 如果批号等疫苗专属信息会因门诊不同而变化，最好将其保存在临床系统中，而不是此同意书中
- 定期查看拒绝同意的回复，了解是否存在可以通过更好信息加以回应的共同疑虑
- 提醒代表儿童填写表单的家长或监护人，他们是在确认自己依法有权代表儿童作出同意
每份回复都会成为文件库中的 PDF
有人提交表单后，FileIt 会将答案保存为已签署的 PDF，存入你为该患者或门诊时段使用的文件夹。你会立即收到电子邮件通知；如果已开启相应设置，填写者也可以收到自己的 PDF 副本。
随后，接种人员会在预约时与接种者一起审核筛查答案和同意决定，正如确认消息中所说明的那样，然后再进行任何接种。开展多个接种时段的诊所通常会使用回复表格（可导出 CSV），在门诊日之前查看已记录的同意数量以及拒绝数量。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
疫苗接种同意书 表单：常见问题
这个疫苗接种同意书模板免费吗？
是的。它包含在 FileIt 的 Forms 应用中，所有账户都可以使用，包括免费方案；每个问题都可以编辑，以符合你自己的流程。
患者需要拥有 FileIt 账户才能填写表单吗？
不需要。你可以分享公开链接，或发送个人专属的电子邮件链接；患者或其家长/监护人无需创建账户即可填写。
我们如何接收已完成的同意书？
每份同意书都会自动保存为 PDF，存入你的 FileIt 保管库；你还可以在回复表格中浏览、筛选或导出完整的回复列表。
对筛查问题回答“是”，是否意味着不能接种疫苗？
不是——表单对此有直接说明。回答“是”只是告诉接种人员，在决定是否接种以及如何继续之前，需要与患者核实哪些情况。
这个表单在法律上足以构成知情同意吗？
此模板用于开始收集筛查答案和已签署的决定——它不是医疗或法律建议；你应让专业人士根据自己的临床流程和当地要求审核同意文字。
家长可以代替儿童填写吗？
可以。表单会询问由谁填写，并根据填写者是接种者本人，还是家长、监护人或代表，显示相应字段。
有人可以使用此表单拒绝接种疫苗吗？
可以。决定问题包含拒绝选项，并提供可选字段说明理由；该决定会像同意决定一样被记录。
我们可以追踪某人正在接种第几剂吗？
可以。表单设有专门问题，用于选择第一剂、第二剂或后续剂次，或加强针。