什么是 远程医疗同意书 表单模板？
首次视频问诊经常会因为与实际诊疗无关的原因出问题——麦克风无法正常工作、患者在繁忙的候诊室接听，或者没人询问如果出现紧急情况患者当时会在哪里。这份远程医疗同意书模板一次涵盖三项内容：知情同意、简短的技术检查，以及临床医生在开始远程医疗前需要了解的安全信息。
它使用通俗易懂的语言，而不是临床术语，并坦诚说明远程医疗的局限性——明确告知患者视频或电话问诊无法替代体格检查，患者也可以要求安排面对面就诊。如果患者表示通话时无法保证隐私，这份表格不会只记录下来就结束，而是提供耳机或改约其他时间等实际可行的替代方案。
签署后，表格会立即以 PDF 格式保存到诊所的 FileIt 保管库中，为工作人员提供一份带日期的记录，证明患者在远程医疗开始前已正确给予并理解同意。
- 适用于
- 提供视频或电话问诊的诊所、治疗师和远程医疗服务
- 填写人
- 患者，在首次远程问诊前填写
- 填写时间
- 约 4 分钟
- 包含内容
- 设备和网络连接检查、根据条件显示的隐私后续问题、四项同意声明、签名
谁会使用 远程医疗同意书 表单？
- 首次为患者提供视频问诊的全科诊所或医疗诊所
- 远程治疗开始前，由治疗师或咨询师确认患者同意
- 预约视频通话前，由专科服务确认患者的设备和网络设置
- 记录患者通常在通话期间所在的位置，以便制定紧急情况应对计划
- 在任何问诊被录音前，记录患者对录音的选择
- 建立一份一次性同意记录，覆盖该患者今后的每次远程医疗问诊
此 远程医疗同意书 表单中的问题
共 4 页，21 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框.
1 关于您
- 患者姓名*
- 出生日期*
- 患者编号
- 电子邮件*
- 电话*
2 您的设备与网络
- 您将使用什么设备进行通话？* 笔记本电脑或台式电脑 · 平板电脑 · 智能手机 · 尚未确定
- 您的互联网连接情况如何？ 稳定可靠 · 有时不稳定 · 较差或不确定
- 我已检查…… 我的摄像头正常工作 · 我的麦克风正常工作 · 我能听到声音（扬声器或耳机） · 浏览器或应用程序为最新版本
- 您是否希望在预约前进行一次简短的测试通话？
- 适合进行测试通话的时间 仅在适用时提问
- 您是否会在一个私密的地方，可以自由交谈？*
- 您是否希望其他人陪同您参加通话？
- 对方姓名及其与您的关系 仅在适用时提问
3 安全与位置
- 您通常进行通话时所在的位置*
- 紧急联系人姓名*
- 紧急联系人电话*
4 同意
- 远程医疗的限制*
- 隐私*
- 录音或录像* 请不要录制我的诊疗过程 · 如果临床医生事先征得我的同意并说明原因，我可以接受录制
- 撤回同意*
- 签名*
远程医疗同意书 表单，逐页查看
1 关于您
表格首先收集患者姓名、出生日期、（如知晓）患者编号、电子邮箱（预约链接会发送至此），以及视频连接中断时诊所可以联系的电话号码。
2 您的设备和网络设置
这一页是实际的技术检查，而不是医疗问题：患者将使用哪种设备（电脑、平板电脑、智能手机，或尚未确定）、网络连接是否稳定，以及已经检查过哪些基本项目——摄像头、麦克风、音频，以及浏览器或应用是否为最新版本。患者可以请求在正式问诊前进行一次简短的测试通话，并提出合适的时间。
随后，表格会询问患者是否会在一个可以自由交谈的私密场所。回答“否”不会让对话就此结束——页面会显示一条说明，提供耳机配合是非题、改用电话通话或重新安排时间等实际替代方案。最后一个问题会询问患者是否希望其他人，例如家人、护理人员或口译员，加入通话。
3 安全与位置
一条清晰的提示会提醒患者，视频问诊不是紧急服务；遇到紧急情况时，应拨打当地紧急电话号码或前往最近的急诊科，而不是等待问诊。随后，表格会记录患者通常在通话期间所在的地址——如果通话中途发生紧急情况，可以派人前往该地址提供帮助——以及紧急联系人的姓名和电话号码。
4 同意
一条说明以通俗的方式解释远程医疗的含义，包括临床医生无法对患者进行体格检查，并可能建议患者进行面对面就诊。随后，患者需要同意四项内容：了解远程医疗的局限性，并知道可以要求面对面就诊；了解平台是安全的，但任何在线系统都无法完全避免风险；选择录音方式——不录音，或只有在临床医生事先询问并解释原因后才录音；以及知道可以随时告知服务方撤回同意。签名后，表格即完成。
定制你的模板
- 在同意文本中写明您使用的具体视频平台，让患者了解预期情况
- 为清晰起见，直接在安全提示中加入您所在地区的紧急电话号码
- 如果您的服务有特定技术要求，可调整设备和网络连接问题
- 设置保管库文件夹，让同意书与每位患者的其他记录归档在一起
- 如果预约通过同一份信息收集表处理，可添加关于首选问诊时间的问题
- 在使用前，请让您自己的临床和法律顾问根据您的服务和司法管辖区审阅同意文本
填写 远程医疗同意书 表单的提示
- 在首次问诊前尽早发送，以便提前解决技术问题，而不是等到问诊期间再处理
- 认真对待患者对隐私的担忧；如果患者表示没有私密空间，请亲自跟进
- 如果无法确定患者的位置是否已与签署表格时不同，请务必在通话开始时通过口头方式确认患者当前所在位置
- 对录音保持透明——每次录音前都要询问，即使患者已通过这份表格作出一般性同意
- 此模板是起点，不构成法律或医疗建议——请确认它符合您的服务、平台自身条款，以及当地远程医疗和隐私规定。
每份回复都会成为文件库中的 PDF
患者签署并提交表格后，FileIt 会立即将其保存为 PDF 到您的保管库，并发送电子邮件通知，让工作人员知道患者已准备好进行远程问诊。如果您已开启向填写人发送副本，患者也会收到一份自己的已签署 PDF。
此后，大多数诊所会使用“回复”表，在安排视频问诊前确认患者的同意已归档；如果有人对患者的位置、技术设置或录音选择有疑问，也可以快速打开单独的 PDF 查看。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
远程医疗同意书 表单：常见问题
这份远程医疗同意书模板免费吗？
是的——每个 FileIt 账户的 Forms 应用都包含此模板，免费方案也不例外；此外还提供 160 多份其他现成模板。
患者需要 FileIt 账户才能签署吗？
不需要。您向患者发送链接或电子邮件邀请，患者无需创建任何账户即可填写并签署表格。
签署后的同意书保存在哪里？
每份已签署的表格都会自动以 PDF 格式保存到您的 FileIt 保管库中，您可以通过“回复”表查看或导出每一条回复。
如果患者通话时无法保证隐私，表格能处理这种情况吗？
可以——患者表示没有私密空间后，表格会显示包含实际替代方案的说明。这是通过模板内置的条件逻辑实现的，而不是简单记录答案后继续。
这份表格可以替代医疗建议或紧急护理吗？
不可以。表格本身会告知患者，远程医疗不是紧急服务；遇到紧急情况，应联系当地紧急服务机构或前往最近的急诊科。
患者可以拒绝被录音吗？
可以——表格会直接询问患者对录音的选择，“请不要录下我的问诊”就是两个可选项之一。
这份同意涵盖今后的每次远程医疗问诊，还是只涵盖一次？
这取决于您自己的政策——许多服务会将一次签署的同意视为涵盖持续的远程医疗服务，但您也可能希望定期重新发送，或在情况发生变化时再次发送。