Modèle de formulaire de consentement à la téléconsultation

Quel est le modèle de formulaire consentement à la téléconsultation ?

Le premier rendez-vous vidéo échoue souvent pour des raisons qui n’ont rien à voir avec la consultation elle-même : un microphone qui ne fonctionne pas, un patient qui appelle depuis une salle d’attente animée, ou personne n’ayant demandé où il se trouverait en cas d’urgence. Ce modèle de formulaire de consentement à la téléconsultation couvre ces trois aspects à la fois : le consentement éclairé, une courte vérification technique et les informations de sécurité dont le professionnel de santé a besoin avant de commencer les soins à distance.

Rédigé dans un langage simple plutôt que dans un jargon médical, il présente honnêtement les limites des soins à distance : il indique clairement aux patients qu’une consultation vidéo ou téléphonique ne peut pas remplacer un examen physique et qu’ils peuvent demander un rendez-vous en présentiel. Si un patient indique qu’il n’aura pas d’intimité pendant l’appel, le formulaire ne se contente pas de l’enregistrer avant de passer à autre chose ; il propose des solutions concrètes, comme utiliser des écouteurs ou choisir un autre horaire.

Une fois signé, le formulaire est immédiatement enregistré au format PDF dans le coffre-fort FileIt du cabinet, fournissant à l’équipe un justificatif daté attestant que le consentement a bien été donné et compris avant le début des soins à distance.

Qui utilise un formulaire consentement à la téléconsultation ?

• Un cabinet de médecine générale ou une clinique qui met en place des consultations vidéo pour la première fois
• Un thérapeute ou un conseiller qui confirme le consentement avant de commencer les séances à distance
• Un service spécialisé qui vérifie l’installation du patient avant un appel vidéo programmé
• Enregistrer le lieu où le patient se trouvera généralement pendant les appels, à des fins de planification des urgences
• Documenter la préférence du patient concernant l’enregistrement avant toute consultation enregistrée
• Constituer un consentement ponctuel couvrant tous les futurs rendez-vous de téléconsultation avec ce patient

Questions de ce formulaire consentement à la téléconsultation

21 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.

Le formulaire consentement à la téléconsultation, page par page

1 À propos de vous

Le formulaire commence par le nom du patient, sa date de naissance, son numéro de patient s’il est connu, son adresse e-mail — à laquelle les liens des rendez-vous sont envoyés — et un numéro de téléphone que le cabinet peut appeler si la connexion vidéo est interrompue.

2 Votre installation

Cette page est une vérification technique pratique, et non une question médicale : elle demande quel appareil le patient utilisera (ordinateur, tablette, smartphone ou ne sait pas encore), la fiabilité de sa connexion Internet et les éléments essentiels qu’il a déjà vérifiés — caméra, microphone, audio et navigateur ou application à jour. Les patients peuvent demander un court appel test avant leur véritable rendez-vous et proposer des créneaux qui leur conviennent.

Le formulaire demande ensuite si le patient se trouvera dans un endroit privé lui permettant de parler librement. Répondre « Non » ne met pas fin à l’échange : une note proposant des solutions concrètes s’affiche, comme utiliser des écouteurs et des questions auxquelles répondre par oui ou non, passer à un appel téléphonique ou reporter le rendez-vous. Une dernière question demande si le patient souhaite qu’une autre personne, par exemple un membre de sa famille, un aidant ou un interprète, participe à l’appel.

3 Sécurité et lieu

Une note claire rappelle aux patients qu’un rendez-vous vidéo n’est pas un service d’urgence et qu’ils doivent appeler le numéro d’urgence local ou se rendre au service d’urgences le plus proche en cas d’urgence, plutôt que d’attendre un rendez-vous. Le formulaire enregistre ensuite l’adresse où le patient se trouvera généralement pendant les appels — afin que de l’aide puisse y être envoyée si un problème urgent survient au cours de l’appel — ainsi que le nom et le numéro de téléphone d’une personne à contacter en cas d’urgence.

4 Consentement

Une note explicative décrit la téléconsultation en termes simples, notamment le fait que le professionnel de santé ne peut pas examiner physiquement le patient et peut recommander une consultation en présentiel. Le patient donne ensuite son accord sur quatre points : comprendre les limites des soins à distance et savoir qu’il peut demander un rendez-vous en présentiel ; comprendre que la plateforme est sécurisée, mais qu’aucun système en ligne n’est totalement exempt de risques ; indiquer sa préférence concernant l’enregistrement — aucun enregistrement, ou uniquement si le professionnel de santé demande d’abord son accord et en explique la raison ; et savoir qu’il peut retirer son consentement à tout moment en le signalant au service. Une signature finalise le formulaire.

Personnalisez le modèle

• Indiquez le nom de votre plateforme vidéo dans le texte du consentement afin que les patients sachent à quoi s’attendre
• Ajoutez directement le numéro d’urgence local de votre cabinet dans la note de sécurité, pour plus de clarté
• Adaptez les questions sur l’appareil et la connexion si votre service impose des exigences techniques particulières
• Définissez le dossier du coffre-fort afin que les formulaires de consentement soient classés avec les autres documents de chaque patient
• Ajoutez une question sur les horaires de rendez-vous préférés si la prise de rendez-vous est gérée dans le même formulaire d’admission
• Demandez à vos conseillers médicaux et juridiques d’examiner le texte du consentement pour votre service et votre juridiction avant de vous y fier

Conseils pour un meilleur formulaire consentement à la téléconsultation

• Envoyez ce formulaire suffisamment avant le premier rendez-vous afin de résoudre les éventuels problèmes techniques à l’avance, et non pendant la consultation
• Prenez au sérieux les préoccupations d’un patient concernant sa confidentialité et contactez-le personnellement s’il a indiqué qu’il ne disposerait pas d’un espace privé
• Confirmez toujours verbalement le lieu actuel du patient au début d’un appel si vous avez le moindre doute quant à un changement depuis la signature du formulaire
• Soyez transparent concernant les enregistrements : demandez l’autorisation avant d’enregistrer, à chaque fois, même si un consentement général a été donné dans ce formulaire
• Ce modèle est un point de départ, et non un avis juridique ou médical : vérifiez qu’il convient à votre service, aux propres conditions de votre plateforme et aux règles locales en matière de téléconsultation et de confidentialité.

Formulaire Consentement à la téléconsultation : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-26.