Modèle de formulaire d’admission en counselling et thérapie

Quel est le modèle de formulaire entretien initial de counselling ?

Lors d’une première séance de counselling, les premières minutes sont souvent consacrées à des formalités qu’un client aurait pu remplir tranquillement chez lui. Ce modèle de formulaire d’admission en thérapie permet de partager le motif de consultation, quelques éléments du parcours de la personne et des questions de routine sur son bien-être avant même de rencontrer son counsellor — la première séance peut ainsi commencer directement par l’échange.

Le formulaire est rédigé avec soin : il rassure les clients en leur indiquant qu’il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses et qu’ils peuvent partager autant ou aussi peu qu’ils le souhaitent. Les questions apparaissent uniquement lorsqu’elles sont pertinentes : le fait de mentionner une thérapie passée ouvre une question sur ce qui a été utile ou non, et le fait de répondre que des pensées d’automutilation surviennent « souvent » entraîne avec tact une vérification de la sécurité actuelle du client. Une note claire en haut de la section sur le bien-être explique que ces questions sont posées systématiquement à toutes les personnes reçues par le cabinet et qu’elles n’empêcheront personne de bénéficier d’un accompagnement.

Dès qu’un client envoie le formulaire, FileIt l’enregistre immédiatement au format PDF dans le coffre-fort du counsellor, offrant au cabinet un dossier confidentiel et classé, prêt à être consulté avant le premier rendez-vous.

Qui utilise un formulaire entretien initial de counselling ?

• Un cabinet privé de counselling ou de psychothérapie qui prépare la première séance d’un client
• Un service de counselling à distance qui recueille les informations initiales avant un premier appel vidéo
• Un programme d’aide aux employés qui recueille les antécédents avant d’orienter un client vers un counsellor
• Un service de counselling étudiant qui standardise l’accueil des nouveaux clients
• Consigner les objectifs d’un client pour les reprendre ultérieurement au cours de l’accompagnement
• Créer un dossier initial cohérent et confidentiel dans un cabinet réunissant plusieurs counsellors

Questions de ce formulaire entretien initial de counselling

26 questions sur 5 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.

Le formulaire entretien initial de counselling, page par page

1 À propos de vous

Le formulaire commence en douceur en demandant le nom du client, ses pronoms (facultatif), sa date de naissance, son adresse e-mail et son numéro de téléphone, s’il est possible de laisser un message vocal, ainsi que le format de séance préféré : en personne, en visioconférence, par téléphone ou sans préférence.

2 Ce qui vous amène ici

Les clients cochent les sujets pour lesquels ils souhaitent un accompagnement — anxiété, baisse de moral, stress, relations, famille, deuil, traumatisme, estime de soi, travail, changements de vie, sommeil, colère, consommation de substances, alimentation ou image corporelle, ou leur propre réponse — puis peuvent, s’ils le souhaitent, décrire avec leurs propres mots ce qui les amène maintenant. Des questions complémentaires demandent depuis combien de temps cela les affecte, dans quelle mesure cela perturbe leur vie quotidienne sur une échelle simple, et ce qu’ils aimeraient voir changer après le counselling.

3 Antécédents

Cette page demande si le client a déjà suivi un counselling ou une thérapie ; une réponse « Oui » ouvre une question sur ce qui lui a été utile ou non la dernière fois. Elle porte également sur les diagnostics actuels et les médicaments, ainsi que, facultativement, sur le nom du médecin ou du médecin généraliste, avec une note précisant que cette personne ne sera contactée qu’avec l’autorisation du client, sauf en cas d’urgence.

4 Bien-être et sécurité

Une note claire ouvre cette page : si le client est en danger immédiat, il ne doit pas attendre un rendez-vous, mais appeler le numéro d’urgence local, se rendre au service des urgences le plus proche ou contacter une ligne d’aide en cas de crise. Elle explique que les questions posées ici sont systématiques pour toutes les personnes reçues par le cabinet et qu’elles n’empêcheront pas le client de bénéficier d’un counselling.

Les clients évaluent ensuite leur état au cours de la semaine passée et répondent à une question directe sur d’éventuelles pensées de se faire du mal ou sur le sentiment que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue au cours du dernier mois — avec la possibilité d’indiquer qu’ils préfèrent en parler en personne. La réponse « Souvent » ouvre une vérification délicate de la sécurité actuelle du client. La page se termine par les personnes présentes dans son entourage pour le soutenir, ainsi que par le nom et le numéro de téléphone obligatoires d’un contact à joindre en cas d’urgence.

5 Accord

Une note explique qu’il s’agit d’un modèle de départ que le cabinet doit adapter à ses propres conditions de confidentialité et d’annulation. Le client accepte ensuite deux éléments : comprendre que les informations partagées sont confidentielles, sauf en cas de risque grave de préjudice ou d’obligation légale de les divulguer (les modalités précises devant être expliquées par son counsellor), et avoir été informé des honoraires et de la politique d’annulation — puis signe pour terminer l’entretien initial.

Personnalisez le modèle

• Adaptez la liste des motifs de consultation aux spécialités réellement proposées par votre cabinet
• Ajoutez directement vos honoraires et votre politique d’annulation dans le texte de l’accord
• Acheminez les notifications vers le counsellor auquel le client a été attribué, si votre cabinet en compte plusieurs
• Définissez le dossier du coffre-fort afin que les formulaires d’admission soient classés dans le dossier individuel de chaque client
• Ajoutez une question sur l’origine de l’orientation si vous suivez la manière dont les clients découvrent votre cabinet
• Faites relire le texte sur la confidentialité par vos propres conseillers cliniques et juridiques afin de l’adapter à votre cabinet, à votre organisme professionnel et à votre juridiction

Conseils pour un meilleur formulaire entretien initial de counselling

• Lisez le nouvel entretien initial avant la première séance afin que le temps partagé commence avec le client, et non avec les formalités
• Prenez systématiquement au sérieux les questions de routine sur la sécurité, même lorsqu’un client semble aller bien
• Rassurez clairement les clients, comme le fait le formulaire, en leur indiquant que leur honnêteté ne les empêchera pas de recevoir un accompagnement
• Faites un suivi personnel et rapide si les réponses d’un client soulèvent une inquiétude concernant sa sécurité, plutôt que d’attendre la séance suivante
• Ce formulaire n’est ni un service de gestion de crise ni un outil de diagnostic médical : conservez séparément des informations claires et visibles sur l’aide d’urgence et le soutien en cas de crise, en dehors de l’entretien initial de routine.

Formulaire Entretien initial de counselling : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-26.