Modèle de formulaire de bilan de bien-être

Quel est le modèle de formulaire bilan de bien-être ?

Un bilan de bien-être ne fonctionne que s’il est suffisamment rapide pour que les personnes le remplissent vraiment, et suffisamment sincère pour être utile. Ce modèle se limite à quelques questions simples à évaluer sur une échelle : humeur, sommeil, stress, énergie et lien social. Il faut environ deux minutes pour le remplir, plutôt que de répondre à un long questionnaire qui finit par ressembler à une évaluation. Il est conçu comme un bilan régulier, et non comme un formulaire ponctuel : le même petit ensemble de questions peut donc être utilisé semaine après semaine.

Le formulaire précise ses limites dès la première ligne : il n’est pas surveillé 24 heures sur 24, et si une personne ne se sent pas en sécurité ou risque de se faire du mal ou d’en faire à quelqu’un d’autre, il lui indique clairement de contacter les services d’urgence ou une ligne d’aide en cas de crise plutôt que d’attendre une réponse. Une note d’humeur inférieure à 4 déclenche un message bienveillant et encourageant, et non une quelconque intervention automatisée : le formulaire prend des nouvelles, il ne pose pas de diagnostic et ne soigne pas.

Chaque bilan est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt. Ainsi, si une personne demande un échange de suivi, la personne chargée de l’accompagnement en matière de bien-être dispose de tout le contexte, notamment de ses propres mots sur ce qui la préoccupe, avant de la contacter.

Qui utilise un formulaire bilan de bien-être ?

• Un employeur envoie chaque semaine ou chaque mois un bref bilan à son personnel dans le cadre d’un programme de bien-être plus large
• Une école propose ce bilan facultatif aux élèves plus âgés pendant une période d’examens chargée
• Une équipe sportive l’utilise en complément de l’entraînement pour repérer rapidement les signes d’épuisement ou de surentraînement
• Un groupe communautaire ou confessionnel offre à ses membres un moyen privé de faire le point entre deux réunions en présentiel
• Un responsable consulte les bilans de ses collaborateurs directs, avec leur consentement, afin de repérer les moments où une personne pourrait avoir besoin d’un soutien supplémentaire
• Une équipe RH suit les tendances générales de l’humeur et du stress au sein d’un service, sans devoir lire chaque réponse individuelle

Questions de ce formulaire bilan de bien-être

15 questions sur 2 pages · inclut questions conditionnelles, pages multiples, évaluations.

Le formulaire bilan de bien-être, page par page

1 Comment vous allez

Le formulaire s’ouvre sur une consigne de sécurité claire : il n’est pas surveillé 24 heures sur 24, et toute personne qui ne se sent pas en sécurité doit contacter immédiatement son numéro d’urgence local ou une ligne d’aide en cas de crise plutôt que de compter sur ce formulaire. Elle indique ensuite son nom, une adresse e-mail facultative si elle souhaite recevoir une réponse, ainsi que la date, puis évalue quatre à cinq domaines sur une échelle de 1 à 10 : son humeur générale, la qualité de son sommeil, son niveau de stress, son niveau d’énergie et le lien qu’elle ressent avec son entourage. Les deux derniers domaines sont facultatifs.

Si une personne évalue son humeur à moins de 4, une note bienveillante s’affiche immédiatement. Elle reconnaît qu’une semaine difficile mérite d’être évoquée et lui suggère avec tact de contacter une personne de confiance, son médecin ou une ligne d’aide, tout en lui rappelant qu’elle peut demander un suivi plus loin dans le formulaire.

2 Ce qui vous aide

Une liste à cocher recense ce qui a aidé récemment : l’exercice, le temps passé dehors, les amis ou la famille, le repos, les loisirs, une routine régulière ou l’option honnête « pas grand-chose », ainsi qu’un champ « Autre ». Une question ouverte facultative, « Quelque chose vous pèse-t-il ? », permet de partager autant ou aussi peu que la personne le souhaite. Un champ court lui permet également d’indiquer une petite chose qu’elle aimerait faire pour elle-même la semaine prochaine.

Une question oui/non — « Souhaitez-vous que quelqu’un vous contacte pour discuter ? » — constitue le seul résultat concret du formulaire : une réponse positive révèle le moyen de contact privilégié (téléphone, e-mail ou en personne), un champ téléphonique le cas échéant, ainsi que le meilleur moment pour la joindre. Un échange de suivi peut ainsi être organisé sans gêne au moment de demander comment la contacter.

Personnalisez le modèle

• Adaptez les échelles de bien-être aux catégories les plus importantes dans votre contexte, par exemple la charge de travail au lieu du stress général
• Modifiez la fréquence d’envoi : chaque semaine pendant une période chargée, ou chaque mois pour un bilan général
• Ajoutez les ressources d’accompagnement propres à votre organisation ou le numéro d’une ligne d’aide interne au message de confirmation
• Rendez le champ e-mail obligatoire si vous devez assurer le suivi de chaque réponse, et pas uniquement de celles qui demandent à être contactées
• Acheminez les bilans vers un dossier par personne ou par équipe, selon l’organisation de votre accompagnement en matière de bien-être
• Configurez un e-mail de notification afin que la bonne personne soit alertée immédiatement lorsqu’un échange de suivi est demandé
• Conservez l’anonymat des réponses en supprimant entièrement le champ du nom si vous vous intéressez uniquement aux tendances générales

Conseils pour un meilleur formulaire bilan de bien-être

• Ne comptez jamais sur ce formulaire comme unique moyen de communication avec une personne en crise : orientez-la toujours clairement vers les services d’urgence ou une ligne d’aide, comme le fait le modèle
• Répondez rapidement à chaque demande de suivi ; demander un échange peut demander du courage, et une réponse tardive compromet tout l’objectif de la démarche
• Conservez des questions cohérentes dans le temps si vous utilisez ce bilan régulièrement, afin que les tendances soient réellement comparables
• Expliquez clairement aux personnes qui lira leurs réponses et comment les informations seront utilisées avant de lancer le formulaire
• Évitez de considérer une note basse isolée comme une urgence : observez les tendances sur plusieurs bilans et assurez toujours un suivi direct plutôt que de supposer quoi que ce soit
• Rendez la participation véritablement facultative chaque fois que possible, car un bilan que l’on se sent obligé de remplir produit généralement des réponses moins sincères

Formulaire Bilan de bien-être : questions fréquentes

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