Quel est le modèle de formulaire accueil des personnes âgées ?
Un formulaire d’accueil pour personnes âgées permet à une maison de retraite, une résidence services ou une agence de soins à domicile de mieux connaître un nouveau résident ou client avant le début de sa prise en charge : pas seulement ses besoins médicaux, mais aussi son histoire, ses habitudes quotidiennes, ses goûts et ses aversions, ainsi que les personnes à tenir informées. Il est généralement rempli par la personne elle-même, un membre de sa famille ou un professionnel qui l’oriente.
Un dossier d’admission papier peut facilement être égaré, et les conversations téléphoniques omettent rarement les petits détails pourtant importants : comment la personne aime son thé, à quelle heure elle préfère se laver ou ce qui la contrarie. Un formulaire d’accueil en ligne pose chaque fois les mêmes questions structurées, n’affiche les champs supplémentaires que lorsqu’ils sont pertinents et peut être rempli progressivement avant la réunion d’accueil, plutôt que dans la précipitation le jour de l’arrivée.
Créé dans l’application Forms de FileIt, ce modèle peut être partagé via un lien public ou envoyé par invitation personnelle par e-mail à un membre de la famille : aucun compte FileIt n’est nécessaire pour répondre. Une fois envoyé, le formulaire est converti en PDF et enregistré directement dans votre coffre FileIt, afin que l’équipe de soins puisse le consulter avant de rencontrer le nouveau résident.
- Idéal pour
- Les maisons de retraite, résidences services et agences de soins à domicile qui accueillent un nouveau résident ou client
- Rempli par
- Le résident, un membre de sa famille ou un proche, ou un professionnel de santé ou de l’accompagnement qui l’oriente
- Temps nécessaire
- Environ 12 à 15 minutes
- Comprend
- Des questions conditionnelles, l’importation de documents et une signature
Qui utilise un formulaire accueil des personnes âgées ?
- Une maison de retraite prépare le profil retraçant l’histoire de vie d’une personne avant son installation
- Une agence de soins à domicile recueille les habitudes et les préférences avant la première visite
- Un membre de la famille remplit le formulaire au nom d’un parent ou d’un proche
- Un infirmier ou un travailleur social qui oriente la personne transmet des informations générales avant l’admission
- Un centre de jour ou un service de répit se fait rapidement une idée des centres d’intérêt et des besoins d’une personne
- Une équipe de soins vérifie si des documents tels qu’un mandat de protection (power of attorney) sont déjà établis
Questions de ce formulaire accueil des personnes âgées
34 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 À propos de la personne
- Nom complet*
- Comment la personne souhaite être appelée
- Date de naissance*
- Qui remplit ce formulaire ?* La personne elle-même · Un membre de la famille ou un ami · Un professionnel de santé ou du secteur médico-social
- Votre nom et votre lien avec la personne* affichée uniquement si applicable
- Adresse e-mail de contact*
- Numéro de téléphone de contact*
- Langues parlées
- Pratiques religieuses ou culturelles
2 Vie et centres d’intérêt
- Quelques éléments sur sa vie
- Qu’aime-t-elle faire ? Musique · Jardinage · Lecture · Puzzles et jeux · Regarder le sport · Services religieux · Activités manuelles · Promenades · Animaux · Cuisine et pâtisserie · Discuter avec les autres
- Y a-t-il quelque chose qu’elle n’aime pas ou qui la contrarie ?
3 Routine quotidienne et préférences
- Heure habituelle du réveil
- Heure habituelle du coucher
- Préférence pour la toilette Douche · Bain · Toilette au lavabo · Aucune préférence
- Meilleur moment pour la toilette Le matin · Le soir · À tout moment
- Alimentation et boissons
- Aides utilisées Lunettes · Appareil(s) auditif(s) · Prothèses dentaires · Aide à la marche · Aucune
- Qu’est-ce qui facilite la communication avec elle ?
4 Famille et contacts
- Contact principal — nom*
- Lien avec la personne*
- Téléphone*
- Dans quels cas le contact principal souhaite-t-il que nous le contactions ? Tout changement de l’état de santé ou du bien-être · Chutes ou accidents · Rendez-vous médicaux · Un point régulier chaque semaine
- Ajouter un deuxième contact ?
- Deuxième contact — nom* affichée uniquement si applicable
- Téléphone* affichée uniquement si applicable
5 Souhaits
- Des documents officiels concernant les soins futurs ou la prise de décisions sont-ils en place ?
- Lesquels ? affichée uniquement si applicable Procuration ou tuteur légal · Directive anticipée ou dernières volontés · Décision relative à la réanimation
- Copies (facultatif) affichée uniquement si applicable
- Qu’est-ce qui compte le plus pour elle concernant ses soins ?
- Souhaits qu’elle a exprimés concernant ses soins futurs
- Partage des informations*
- Signature*
Le formulaire accueil des personnes âgées, page par page
1 À propos de la personne
Le formulaire commence par les informations essentielles : Nom complet, Comment souhaitez-vous être appelé(e) et Date de naissance. La question Qui remplit ce formulaire ? propose trois options — la personne elle-même, un membre de sa famille ou un proche, ou un professionnel de santé ou de l’accompagnement — et choisir autre chose que « la personne elle-même » fait apparaître Votre nom et votre lien avec la personne, afin que l’origine des informations soit toujours claire.
L’adresse e-mail et le numéro de téléphone sont ensuite demandés, ainsi que deux champs facultatifs, Langues parlées et Religion ou pratiques culturelles, qui aident le personnel à communiquer avec respect dès le premier jour.
2 Vie et centres d’intérêt
Parlez-nous un peu de sa vie est une question facultative à réponse longue qui invite à raconter brièvement son histoire — enfance, travail, famille, lieux de vie, moments de fierté — autant de détails qui aident l’équipe de soins à engager une véritable conversation. Qu’aime-t-elle faire ? est une liste de cases à cocher comprenant notamment la musique, le jardinage, les puzzles et les jeux, les services religieux, les activités manuelles, les promenades et les échanges avec les autres, avec une option « autre » pour tout ce qui n’est pas répertorié. Y a-t-il des choses qu’elle n’aime pas ou qui la bouleversent ? permet de signaler des situations comme les pièces bruyantes ou le fait d’être pressé, afin que le personnel puisse les éviter.
3 Habitudes quotidiennes et préférences
Cette page décrit le rythme pratique d’une journée : Heure habituelle du réveil et Heure habituelle du coucher, puis Préférence pour la toilette (douche, bain, toilette au lavabo ou aucune préférence) et Meilleur moment pour la toilette. Alimentation et boissons est un champ libre consacré aux aliments et boissons préférés, aux aliments détestés, aux régimes particuliers et aux petites habitudes, comme la façon dont la personne prend son thé ou son café.
Aides utilisées est une liste de cases à cocher (lunettes, appareils auditifs, prothèses dentaires, aide à la marche ou aucune), tandis que Qu’est-ce qui facilite la communication avec elle ? permet d’indiquer tout ce qui rend les échanges plus faciles : parler lentement, lui faire face, utiliser des rappels ou garder un objet familier à proximité.
4 Famille et contacts
Le nom, le lien avec la personne, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail du contact principal sont d’abord recueillis, ainsi que la question Quand le contact principal souhaite-t-il être informé ? Les options comprennent tout changement concernant la santé ou le bien-être, les chutes ou accidents, les rendez-vous médicaux ou un point régulier chaque semaine. Répondre oui à Ajouter un deuxième contact ? fait apparaître un deuxième nom et un numéro de téléphone, afin que plusieurs membres de la famille puissent être joints si nécessaire.
5 Souhaits
Une note rédigée en langage clair explique que cette section recueille les souhaits de la personne avec ses propres mots, afin que le personnel sache ce qui compte pour elle, et qu’il ne s’agit pas d’un document juridique : elle ne remplace ni des directives anticipées (advance directive), ni un testament de vie (living will), ni un mandat de protection (power of attorney), ni une décision de réanimation (resuscitation decision). Des documents officiels concernant les soins futurs ou la prise de décision sont-ils en place ? est une simple question oui/non ; répondre oui fait apparaître une liste des documents concernés (mandat de protection (power of attorney), directives anticipées (advance directive), décision de réanimation (resuscitation decision)) ainsi qu’un import de fichiers facultatif pour joindre des copies.
Deux questions ouvertes — Qu’est-ce qui compte le plus pour elle concernant ses soins ? et Quels souhaits a-t-elle exprimés pour ses soins futurs ? — permettent de recueillir autant que possible ses propres mots. Le formulaire se termine par une déclaration de consentement confirmant que les informations peuvent être communiquées au personnel qui s’occupe de la personne, ainsi que par une signature.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez ou supprimez des cases à cocher pour les centres d’intérêt afin de les adapter aux activités réellement proposées par votre établissement
- Adaptez les questions sur les habitudes (toilette, réveil, coucher) à un planning de visites à domicile plutôt qu’à un établissement résidentiel
- Rendez obligatoire le deuxième contact familial si votre politique exige toujours deux contacts enregistrés
- Définissez le dossier du coffre afin que chaque formulaire d’accueil soit automatiquement classé dans le dossier du résident ou le profil du membre de sa famille concerné
- Activez l’envoi par e-mail d’une copie PDF à la personne qui remplit le formulaire afin qu’un membre de la famille en conserve son propre exemplaire
- Ajoutez une date limite si vous utilisez le formulaire pour une série planifiée d’admissions à venir
- Modifiez le message de confirmation pour mentionner votre réunion d’accueil ou votre date d’installation
Conseils pour un meilleur formulaire accueil des personnes âgées
- Rassurez les familles : elles peuvent partager autant d’informations qu’elles le souhaitent, selon ce avec quoi elles sont à l’aise — la plupart des champs sont facultatifs
- Demandez rapidement les documents tels qu’un mandat de protection (power of attorney) ou des directives anticipées (advance directive), car ils influencent la planification des soins
- Gardez une formulation ouverte pour la question sur l’histoire de vie, afin que personne n’ait l’impression de devoir rédiger une dissertation
- Mettez régulièrement à jour les informations d’accueil, car les habitudes et les préférences peuvent évoluer
- Veillez, dans la mesure du possible, à enregistrer plusieurs contacts à appeler en cas d’urgence
- Considérez la section sur les souhaits comme le point de départ d’une conversation, et non comme un document définitif : discutez-en lors de la réunion d’accueil, comme le promet le message de confirmation
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Une fois le formulaire envoyé, FileIt enregistre l’ensemble des réponses au format PDF dans le dossier du coffre que vous avez configuré — dans le dossier du résident si vous organisez votre coffre par personne. Vous et toutes les personnes que vous avez ajoutées recevez une notification par e-mail ; si vous avez activé la copie facultative, la personne qui a rempli le formulaire reçoit également son propre PDF.
L’équipe de soins peut ensuite consulter le formulaire d’accueil avant la réunion, tandis que les documents importés — comme un mandat de protection (power of attorney) ou des directives anticipées (advance directive) — sont joints au même PDF. Chaque réponse apparaît également dans votre tableau des réponses, que vous pouvez filtrer et exporter au format CSV, ce qui facilite le suivi des formulaires d’accueil de plusieurs nouveaux résidents ou clients.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Accueil des personnes âgées : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire d’accueil pour personnes âgées est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de FileIt avec chaque compte, y compris l’offre gratuite, ainsi que plus de 160 autres modèles prêts à l’emploi. Toutes les questions peuvent être modifiées.
La personne qui remplit le formulaire doit-elle avoir un compte FileIt ?
Non. Les résidents, les membres de leur famille ou les professionnels qui les orientent peuvent remplir le formulaire à partir du lien que vous partagez, sans créer de compte.
Comment recevoir le formulaire d’accueil rempli ?
Chaque réponse est automatiquement enregistrée au format PDF dans votre coffre FileIt, avec les éventuels documents importés en pièces jointes, et apparaît également dans un tableau des réponses que vous pouvez filtrer ou exporter.
La section sur les souhaits est-elle un document juridique comme des directives anticipées ?
Non. Le formulaire l’indique clairement : il recueille les souhaits de la personne avec ses propres mots pour aider le personnel, mais ne remplace ni des directives anticipées (advance directive), ni un testament de vie (living will), ni un mandat de protection (power of attorney), ni une décision de réanimation (resuscitation decision). Si ces documents existent, le formulaire demande à la famille d’en partager une copie.
Un membre de la famille peut-il remplir le formulaire à la place du résident ?
Oui. La question « Qui remplit ce formulaire ? » est prévue précisément pour cela et recueille le nom et le lien avec la personne qui le remplit.
Puis-je importer des documents juridiques existants avec le formulaire ?
Oui. Un import de fichiers facultatif permet de joindre des copies de documents tels qu’un mandat de protection (power of attorney) ou des directives anticipées (advance directive), même si les familles peuvent aussi apporter des copies papier.
Puis-je modifier les questions pour les adapter à une visite de soins à domicile plutôt qu’à une admission en maison de retraite ?
Oui. Chaque champ, page et libellé du modèle peut être modifié, complété ou supprimé dans l’éditeur.