老年照护信息表模板

什么是 老年照护信息采集 表单模板？

老年照护信息表帮助养老院、辅助生活社区或居家照护机构在首次照护前了解新入住者或新客户——不仅是医疗需求，还包括人生经历、日常习惯、喜好与忌讳，以及需要通知哪些人。通常由本人、家属或转介的专业人员填写。

纸质入住资料包容易遗失，而电话沟通很少能记录那些细小却重要的详情——例如对方喜欢怎样的茶、偏好什么时间洗漱，或哪些事情会让他们不安。在线信息表每次都会提出相同的结构化问题，只在相关时显示额外字段，还可以在欢迎会前逐步填写，而不必在到达当天匆忙完成。

此模板由 FileIt Forms 应用创建，可以通过公开链接分享，或以个人邮件邀请的方式发送给家属——填写者无需 FileIt 账户。提交后，答案会生成 PDF 并直接保存到您的 FileIt 保管库，方便照护团队在与新入住者见面前阅读。

谁会使用 老年照护信息采集 表单？

• 养老院在新入住者搬入前准备人生经历档案
• 居家照护机构在首次上门前收集日常作息和偏好详情
• 家属代表父母或亲属填写信息采集表
• 转介的护士或社工在入住前发送背景信息
• 日间中心或临时照护机构快速了解某人的兴趣和需求
• 照护团队记录授权委托书等文件是否已经准备就绪

此 老年照护信息采集 表单中的问题

共 5 页，34 个问题 · 包含 签名, 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框.

老年照护信息采集 表单，逐页查看

1 关于本人

表格从基本信息开始：全名、希望被如何称呼和出生日期。“谁在填写此表？”提供三个选项——本人、家属或朋友，或医疗/照护专业人员。选择“本人”以外的任何选项后，会显示“您的姓名和关系”，这样始终能清楚知道信息由谁提供。

随后填写联系邮箱和联系电话，以及两个可选字段“使用的语言”和“信仰或文化习俗”，帮助工作人员从第一天起以尊重的方式沟通。

2 人生经历与兴趣

“关于他们的一点信息”是一个开放式可选长文本问题，邀请填写简短的人生故事——童年、工作、家庭、生活过的地方和引以为傲的时刻——这些细节能帮助照护团队开启真正的交流。“他们喜欢做什么？”是一个复选框列表，涵盖音乐、园艺、拼图和游戏、宗教活动、手工、散步以及与他人聊天等，并提供“其他”选项。“他们不喜欢或觉得不安的事情？”则可用来说明嘈杂的房间或被催促等情况，让工作人员能够避免这些情形。

3 日常作息与偏好

此页面记录一天的实际节奏：通常起床时间和通常就寝时间，然后是洗漱偏好（淋浴、泡澡、在洗脸盆处清洗或无偏好）以及最适合洗漱的时间。“饮食”是一个自由填写字段，可记录喜爱和不喜欢的食物、特殊饮食，以及茶或咖啡的饮用习惯。

“使用的辅助用品”是一个复选框列表（眼镜、助听器、假牙、助行器或无），而“与他们沟通时什么最有帮助？”则询问能让交流更顺畅的方式——说话慢一些、面对对方、提供提醒，或在附近放置熟悉的物品。

4 家属与联系人

首先收集主要联系人的姓名、关系、电话和邮箱，并询问“主要联系人希望在什么时候收到我们的消息？”选项包括健康或福祉发生任何变化、跌倒或事故、医疗预约，或每周定期更新。对“添加第二联系人？”回答“是”后，会显示第二位联系人的姓名和电话号码，以便需要时联系不止一位家属。

5 心愿

一段通俗易懂的说明解释：本部分会用本人自己的话记录心愿，帮助工作人员了解什么对他们最重要；它不是法律文件，也不能替代预先指示（advance directive）、生前遗嘱（living will）、授权委托书（power of attorney）或复苏决定（resuscitation decision）。“是否已经准备好关于未来照护或决策的正式文件？”是一个简单的是/否问题；回答“是”后会显示文件类型复选框（授权委托书、预先指示、复苏决定）以及可选的文件上传，用于上传副本。

两个开放式问题——“对他们来说，照护中最重要的是什么？”和“他们曾表达过哪些关于未来照护的心愿？”——尽可能用本人的话记录相关内容。表格最后是一段同意声明，确认这些信息可以与照护该人士的工作人员分享，并要求签名。

定制你的模板

• 添加或删除兴趣复选框，以匹配您的社区实际提供的活动
• 调整作息问题（洗漱、起床、就寝），使其适合居家照护上门时间表，而非住宿照护环境
• 如果您的政策始终要求登记两位联系人，请将第二位家属联系人设为必填
• 设置保管库文件夹，让每次信息采集自动归档到该入住者的专属文件夹或家属档案下
• 开启向表格填写者发送 PDF 副本的邮件，让家属也保留一份自己的副本
• 如果用于集中安排即将入住的人员，请设置截止日期
• 编辑确认消息，注明您具体的欢迎会或搬入日期

填写 老年照护信息采集 表单的提示

• 让家属放心，他们可以按自己的舒适程度分享多少信息——这里的大多数字段都是可选的
• 尽早索取授权委托书或预先指示等文件，因为这些文件会影响照护规划
• 保持人生经历问题的开放性，让填写者不觉得必须写成长篇文章
• 定期更新信息采集内容，因为作息和偏好可能会随时间变化
• 尽可能确保档案中登记了不止一位紧急联系人
• 将心愿部分视为开启对话的起点，而不是最终记录——正如确认消息所承诺的那样，在欢迎会上进一步讨论

老年照护信息采集 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-09-26。