Quel est le modèle de formulaire évaluation des besoins en soins à domicile ?
Déterminer les soins dont une personne a besoin à domicile implique généralement d’aborder plusieurs sujets à la fois : sa mobilité, l’aide nécessaire pour se laver, s’habiller et prendre ses repas, la sécurité du domicile, ainsi que la fréquence et les horaires des interventions. Ce modèle d’évaluation des soins à domicile rassemble toutes ces informations dans un formulaire structuré, qu’il soit rempli par la personne elle-même, un membre de sa famille ou un professionnel de santé ou des soins agissant en son nom.
Un formulaire en ligne est particulièrement pratique dans ce contexte, car il peut être rempli progressivement plutôt qu’en une seule visite précipitée — la note d’introduction indique elle-même de répondre aux questions auxquelles vous pouvez répondre et de parcourir le reste ensemble. La logique conditionnelle le rend pertinent : les détails sur les chutes et l’alimentation ne s’affichent que si nécessaire, afin que le formulaire reste centré sur la personne.
Dès son envoi, l’évaluation remplie et signée devient un PDF dans votre coffre-fort FileIt. Le coordinateur des soins dispose ainsi d’un point de départ unique et confidentiel pour planifier le niveau d’aide adapté avant sa première visite à domicile.
- Idéal pour
- Les prestataires de soins à domicile et de services à domicile, ainsi que les familles qui organisent des soins
- Rempli par
- La personne ayant besoin de soins, un membre de sa famille ou un professionnel des soins
- Durée de remplissage
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Une matrice des activités de la vie quotidienne, une checklist de sécurité du domicile et les préférences en matière de soins
Qui utilise un formulaire évaluation des besoins en soins à domicile ?
- Une famille organise l’évaluation des soins à domicile d’un parent âgé vivant seul
- Une agence de soins réalise une évaluation initiale avant d’affecter un intervenant
- Une équipe chargée de la sortie d’hôpital recueille les informations sur le domicile avant le retour d’un client chez lui
- Une personne remplit sa propre évaluation avant d’organiser l’aide dont elle a besoin
- Un coordinateur des soins repère les dangers au domicile, comme un mauvais éclairage ou des tapis mal fixés, avant le début des soins
- Une famille indique ses préférences concernant l’intervenant, comme la langue parlée, dans le cadre de l’évaluation
Questions de ce formulaire évaluation des besoins en soins à domicile
27 questions sur 5 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de la personne
- Nom de la personne ayant besoin de soins*
- Sa date de naissance
- Qui remplit ce formulaire ?* La personne elle-même · Un membre de la famille ou un ami · Un professionnel de santé ou des soins
- Vos nom et lien avec la personne ou fonction* affichée uniquement si applicable
- Adresse e-mail de contact*
- Téléphone de contact*
- Lieu où les soins seront fournis*
- Situation de vie Vit seul(e) · Vit avec son partenaire ou sa famille · Vit avec d'autres personnes (p. ex. en colocation)
2 Mobilité et soins personnels
- Déplacements* Autonome · Utilise une canne ou un déambulateur · Utilise un fauteuil roulant · A besoin de l'aide d'une personne · A besoin de l'aide de deux personnes ou d'un équipement tel qu'un lève-personne
- Y a-t-il eu des chutes au cours des 12 derniers mois ?*
- Que s'est-il passé et à quelle fréquence ? affichée uniquement si applicable
- De quelle aide a-t-elle besoin pour… Aucune aide · Une aide partielle · Une aide complète · Sans objet
3 Repas et tâches ménagères
- Repas Prépare ses propres repas · A besoin qu'on lui rappelle ou d'une aide partielle · A besoin que les repas soient préparés · A besoin d'aide pour manger
- Besoins alimentaires Diabétique · Aliments mous ou mixés · Végétarien ou végétalien · Allergie ou intolérance alimentaire · Régime culturel ou religieux
- Aliments appréciés, non appréciés et allergies affichée uniquement si applicable
- Pour quelles tâches ménagères faut-il un soutien ? Courses · Ménage · Lessive · Courrier et factures · Se rendre à des rendez-vous · S'occuper des animaux · Compagnie et sorties
4 Sécurité du domicile
- Lesquels de ces dispositifs sont-ils installés au domicile ? Détecteurs de fumée en état de marche · Détecteur de monoxyde de carbone · Barres d'appui · Rampes d'escalier sécurisées · Bon éclairage, y compris la nuit · Passages dégagés (sans tapis ni câbles qui traînent) · Téléalarme · Boîte à clés sécurisée · Chauffage en état de marche
- Y a-t-il des dangers ou des sujets de préoccupation au domicile ?
- Instructions d'accès pour les intervenants
- Y a-t-il des animaux au domicile ?
- Quels animaux ? affichée uniquement si applicable
5 Soins souhaités
- À quelle fréquence les soins sont-ils nécessaires ?* Quelques fois par semaine · Une fois par jour · Plusieurs fois par jour · Présence permanente ou de nuit · Pas encore sûr(e)
- Date de début souhaitée
- Moments de la journée souhaités Matin · Heure du déjeuner · Heure du goûter · Soir · Nuit
- Préférences concernant les intervenants
- Partage des informations*
- Signature*
Le formulaire évaluation des besoins en soins à domicile, page par page
1 À propos de la personne
L’évaluation commence par le Nom de la personne ayant besoin de soins, une Date de naissance facultative et l’identité de la personne qui remplit le formulaire — la personne elle-même, un membre de sa famille ou un ami, ou un professionnel de santé ou des soins. Toute personne autre que la personne concernée indique son propre nom ainsi que son lien ou son rôle. Un E-mail et un numéro de téléphone, le Lieu où les soins seront dispensés et une Situation de vie facultative (seule, avec un partenaire ou sa famille, ou avec d’autres personnes) permettent de préciser le contexte.
2 Mobilité et soins personnels
Une question obligatoire sur les Déplacements propose des choix allant de l’autonomie à l’utilisation d’une aide ou d’un fauteuil roulant, jusqu’au besoin d’une ou de deux personnes pour aider. Une question obligatoire par oui/non sur les chutes survenues au cours des 12 derniers mois affiche un champ permettant de décrire ce qui s’est passé. Une matrice évalue ensuite l’aide nécessaire pour se laver, s’habiller, aller aux toilettes, manger, effectuer des transferts, monter les escaliers et prendre ses médicaments : aucune aide, une aide partielle, une aide complète ou sans objet.
3 Repas et tâches ménagères
Une question sur les Repas (prépare ses repas, a besoin qu’on le lui rappelle, a besoin que les repas soient préparés ou a besoin d’aide pour manger) est accompagnée d’une checklist des Besoins alimentaires — diabétique, aliments mous ou mixés, végétarien ou végétalien, allergie ou intolérance, ou régime culturel ou religieux. Si une case est cochée, un champ permettant d’indiquer les goûts, les aliments non appréciés et les allergies s’affiche. Une checklist distincte précise les tâches ménagères pour lesquelles une aide est nécessaire, des courses et du ménage aux rendez-vous et à la compagnie.
4 Sécurité du domicile
Une checklist recense les équipements déjà présents — détecteurs de fumée et de monoxyde de carbone, barres d’appui, rampes d’escalier sécurisées, bon éclairage, passages dégagés, alarme personnelle, boîte à clés et chauffage fonctionnel — ainsi qu’un champ facultatif pour signaler des dangers comme des escaliers très raides. Les consignes d’accès pour les intervenants précisent où se garer et quelle porte utiliser, avec une note indiquant de ne pas écrire ici les codes de la boîte à clés. Une question par oui/non sur les animaux domestiques permet d’indiquer quels animaux se trouvent au domicile.
5 Soins souhaités
La fréquence des soins, la Date de début souhaitée et les Horaires préférés définissent les modalités de l’aide. Un champ facultatif consacré aux Préférences concernant les intervenants permet d’indiquer la langue, le sexe ou les besoins culturels et religieux. Une déclaration de consentement confirme que les informations peuvent être communiquées aux personnes qui fournissent les soins et que toute personne remplissant le formulaire au nom de la personne concernée a obtenu son accord ou est habilitée à agir en son nom. Le formulaire se termine par une signature.
Personnalisez le modèle
- Adaptez les lignes de la matrice des activités de la vie quotidienne à votre propre cadre d’évaluation
- Ajoutez une question sur les plans de soins ou autres services déjà en place
- Définissez un dossier du coffre-fort par client afin de regrouper l’évaluation de chaque personne et ses éventuelles réévaluations
- Ajoutez un champ d’évaluation du risque si votre organisation évalue officiellement les dangers liés à la sécurité du domicile
- Activez un rappel de suivi pour effectuer une nouvelle évaluation après une période définie, car les besoins évoluent souvent avec le temps
- Ajoutez des champs pour les coordonnées du médecin traitant ou d’un contact clé si votre service travaille directement avec des professionnels de santé
Conseils pour un meilleur formulaire évaluation des besoins en soins à domicile
- Rassurez la personne qui remplit le formulaire : elle peut laisser une question vide et y revenir plus tard avec vous
- Prenez les réponses relatives à la sécurité du domicile au sérieux et donnez rapidement suite aux dangers comme les tapis mal fixés ou le mauvais éclairage
- Faites en sorte que les consignes d’accès soient pratiques et précises, et n’enregistrez jamais les codes de la boîte à clés directement dans le formulaire
- Réexaminez régulièrement l’évaluation au lieu de la considérer comme un document ponctuel, car les besoins en soins évoluent
- Cette évaluation contribue à la planification des soins ; elle ne constitue pas un diagnostic médical. Faites appel à un professionnel qualifié pour toute décision clinique
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Dès que l’évaluation est envoyée et signée, FileIt l’enregistre au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous avez créé pour ce client. Votre équipe de coordination des soins reçoit immédiatement une notification par e-mail, ce qui permet d’organiser rapidement une visite à domicile.
Les coordinateurs consultent généralement le tableau des réponses pour planifier le niveau et les horaires d’aide adaptés, et se reportent à la section consacrée à la sécurité du domicile lorsqu’ils donnent leurs consignes aux intervenants. Comme l’évaluation est conservée sous forme de PDF signé, elle constitue un dossier de référence clair auquel comparer les réévaluations ultérieures.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Évaluation des besoins en soins à domicile : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire d’évaluation des soins à domicile est-il gratuit ?
Oui, il est inclus dans l’application Forms de chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite, et toutes les questions peuvent être modifiées.
La personne ayant besoin de soins doit-elle avoir un compte FileIt pour remplir le formulaire ?
Non. Toute personne qui le remplit — la personne concernée, un membre de sa famille ou un professionnel — peut le compléter et le signer depuis un lien partagé, sans compte nécessaire.
Comment recevoir les évaluations terminées au format PDF ?
Chaque envoi, signature comprise, est automatiquement enregistré au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous avez créé pour ce formulaire.
Un membre de la famille peut-il remplir cette évaluation au nom d’une autre personne ?
Oui : le formulaire demande qui le remplit, et la déclaration finale de consentement encadre le fait de le remplir pour une autre personne avec son accord ou en son nom.
Cette évaluation remplace-t-elle une évaluation professionnelle des besoins en soins ?
Non : il s’agit d’un point de départ structuré pour éclairer la planification des soins. Un professionnel qualifié des soins ou de la santé doit néanmoins participer à toute décision clinique ou de financement.
Quel type de questions sur la sécurité du domicile le formulaire pose-t-il ?
Il vérifie notamment la présence de détecteurs de fumée fonctionnels, de barres d’appui, d’un bon éclairage, de passages dégagés et d’une alarme personnelle, et permet de signaler tout danger ou toute préoccupation.
Pouvons-nous demander la mise à jour de cette évaluation au fil du temps ?
Oui : comme le formulaire accepte plusieurs réponses, vous pouvez demander à un client ou à sa famille de le remplir à nouveau périodiquement, au fur et à mesure de l’évolution des besoins.