¿Qué es la plantilla del formulario de evaluación de atención domiciliaria?
Determinar qué atención necesita una persona en casa normalmente implica preguntar por varias cosas a la vez: cómo se desplaza, cuánta ayuda necesita para lavarse, vestirse y comer, si la propia vivienda es segura y con qué frecuencia y cuándo debe prestarse el apoyo. Esta plantilla de evaluación de atención domiciliaria reúne todo en un único formulario estructurado, tanto si lo completa la propia persona como un familiar o un profesional sanitario o de atención en su nombre.
Un formulario online funciona bien en este caso porque puede completarse poco a poco, en lugar de hacerlo todo durante una visita apresurada; la propia nota introductoria indica que se responda a lo que se pueda y que el resto se complete conjuntamente. La lógica condicional mantiene la relevancia: los detalles sobre caídas y alimentación solo se amplían cuando es necesario, para que el formulario se centre en la persona.
En cuanto se envía, la evaluación completada y firmada se convierte en un PDF en tu bóveda de FileIt. Así, la persona coordinadora de la atención dispone de un único punto de partida privado para planificar el nivel adecuado de apoyo antes de la primera visita a domicilio.
- Ideal para
- Proveedores de atención domiciliaria y asistencia a domicilio, y familias que organizan la atención
- Lo completa
- La persona que necesita atención, un familiar o un profesional de la atención
- Tiempo necesario
- Unos 10 minutos
- Incluye
- Una matriz de actividades de la vida diaria, una lista de seguridad del hogar y preferencias de atención
¿Quién usa un formulario de evaluación de atención domiciliaria?
- Una familia organiza una evaluación de atención domiciliaria para un progenitor mayor que vive solo
- Una agencia de atención realiza una evaluación inicial antes de asignar a un cuidador
- Un equipo de alta hospitalaria recopila información sobre el hogar antes de que una persona regrese a casa
- Una persona completa su propia evaluación antes de organizar el apoyo que necesita
- Una persona coordinadora de la atención identifica riesgos de seguridad en el hogar, como mala iluminación o alfombras sueltas, antes de empezar la atención
- Una familia solicita preferencias sobre el cuidador, como el idioma que habla, como parte de la evaluación
Preguntas de este formulario de evaluación de atención domiciliaria
27 preguntas en 5 páginas · incluye firma, preguntas condicionales, varias páginas, casilla de consentimiento, valoraciones.
1 Sobre la persona
- Nombre de la persona que necesita atención*
- Fecha de nacimiento de la persona
- ¿Quién completa este formulario?* La propia persona · Un familiar o amigo · Un profesional sanitario o de atención
- Tu nombre y parentesco o función* solo se pregunta cuando corresponde
- Correo electrónico de contacto*
- Teléfono de contacto*
- Lugar donde se proporcionará la atención*
- Situación de convivencia Vive sola · Vive con su pareja o familia · Vive con otras personas (p. ej., en una vivienda compartida)
2 Movilidad y cuidado personal
- Movilidad* Se desplaza de forma independiente · Usa bastón o andador · Usa silla de ruedas · Necesita la ayuda de una persona · Necesita la ayuda de dos personas o equipos como una grúa
- ¿Ha sufrido alguna caída en los últimos 12 meses?*
- ¿Qué ocurrió y con qué frecuencia? solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Cuánta ayuda necesita para… Ninguna ayuda · Algo de ayuda · Ayuda total · No corresponde
3 Comidas y tareas domésticas
- Comidas Prepara sus propias comidas · Necesita que se le recuerde o algo de ayuda · Necesita que le preparen las comidas · Necesita ayuda para comer
- Necesidades alimentarias Diabetes · Alimentos blandos o triturados · Dieta vegetariana o vegana · Alergia o intolerancia alimentaria · Dieta cultural o religiosa
- Alimentos que le gustan, que no le gustan y alergias solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Qué tareas domésticas requieren apoyo? Hacer la compra · Limpiar · Lavar la ropa · Correo y facturas · Acudir a citas · Cuidar de las mascotas · Compañía y salidas
4 Seguridad en el hogar
- ¿Cuáles de estas medidas están instaladas en casa? Detectores de humo en funcionamiento · Detector de monóxido de carbono · Asideros · Barandillas seguras en las escaleras · Buena iluminación, también por la noche · Pasillos despejados (sin alfombras ni cables sueltos) · Alarma personal · Caja de seguridad para llaves · Calefacción en funcionamiento
- ¿Hay algún peligro o motivo de preocupación en casa?
- Instrucciones de acceso para el personal de atención
- ¿Hay mascotas en casa?
- ¿Qué mascotas? solo se pregunta cuando corresponde
5 Atención deseada
- ¿Con qué frecuencia se necesita atención?* Varias veces por semana · Una vez al día · Varias veces al día · Atención interna o durante la noche · Todavía no lo sé
- Fecha de inicio preferida
- Momentos del día preferidos Por la mañana · A la hora del almuerzo · A media tarde · Por la noche · Durante la noche
- Preferencias sobre el personal de atención
- Compartir información*
- Firma*
El formulario evaluación de atención domiciliaria, página por página
1 Sobre la persona
La evaluación comienza con el Nombre de la persona que necesita atención, una Fecha de nacimiento opcional y Quién completa este formulario: la propia persona, un familiar o amigo, o un profesional sanitario o de atención. Si lo completa alguien distinto de la persona interesada, debe indicar su propio nombre y su relación o función. Un correo electrónico y teléfono de contacto, Dónde se prestará la atención y una Situación de convivencia opcional (sola, con su pareja o familia, o con otras personas) aportan el contexto necesario.
2 Movilidad y cuidado personal
Una opción obligatoria sobre Cómo se desplaza va desde la independencia hasta el uso de una ayuda técnica o silla de ruedas, pasando por necesitar uno o dos asistentes. Una pregunta obligatoria de sí/no sobre caídas en los últimos 12 meses muestra un campo para explicar lo ocurrido. Después, una matriz indica cuánta ayuda necesita la persona para lavarse, vestirse, ir al baño, comer, hacer transferencias, subir escaleras y tomar la medicación: ninguna, alguna, completa o no aplicable.
3 Comidas y tareas domésticas
La pregunta sobre Comidas (prepara las suyas, necesita recordatorios, necesita que se las preparen o necesita ayuda para comer) aparece junto a una lista de Necesidades alimentarias: diabética, alimentos blandos o triturados, vegetariana o vegana, alergia o intolerancia, o dieta cultural o religiosa. Si se marca alguna opción, aparece un campo para indicar preferencias, alimentos que no le gustan y alergias. Otra lista independiente recoge las tareas domésticas que requieren apoyo, desde hacer la compra y limpiar hasta acudir a citas y tener compañía.
4 Seguridad del hogar
Una lista comprueba qué elementos ya están disponibles: detectores de humo y monóxido de carbono, barras de apoyo, pasamanos seguros en las escaleras, buena iluminación, zonas de paso despejadas, una alarma personal, una caja de seguridad para llaves y calefacción en funcionamiento. También incluye un campo opcional para riesgos como escaleras empinadas. Las instrucciones de acceso para los cuidadores incluyen dónde aparcar y qué puerta usar, con una nota para no escribir aquí los códigos de la caja de seguridad para llaves. Una pregunta de sí/no sobre mascotas muestra qué animales hay en casa.
5 Atención deseada
La frecuencia con la que se necesita atención, la Fecha de inicio preferida y las Horas del día preferidas definen cómo será el apoyo. Un campo opcional de Preferencias sobre los cuidadores permite indicar necesidades relacionadas con el idioma, el género, la cultura o la fe. Una declaración de consentimiento confirma que la información puede compartirse con quienes prestan la atención y que cualquier persona que complete el formulario en nombre de la persona interesada cuenta con su autorización o tiene derecho a actuar por ella. El formulario se cierra con una firma.
Personaliza la plantilla
- Adapta las filas de la matriz de actividades de la vida diaria para que coincidan con tu propio marco de evaluación
- Añade una pregunta sobre los paquetes de atención u otros servicios que ya estén disponibles
- Configura una carpeta de la bóveda para cada cliente, de modo que la evaluación de cada persona y las revisiones posteriores queden juntas
- Añade un campo de nivel de riesgo si tu organización puntúa formalmente los riesgos de seguridad del hogar
- Activa un recordatorio de seguimiento para repetir la evaluación después de un periodo determinado, ya que las necesidades suelen cambiar con el tiempo
- Añade campos para los datos del médico de cabecera u otras personas de contacto importantes si tu servicio coordina directamente con proveedores sanitarios
Consejos para mejorar tu formulario evaluación de atención domiciliaria
- Tranquiliza a quien complete el formulario: no pasa nada por dejar una pregunta en blanco y responderla juntos más adelante
- Tómate en serio las respuestas sobre la seguridad del hogar y actúa rápidamente ante riesgos como alfombras sueltas o mala iluminación
- Mantén las instrucciones de acceso prácticas y concretas, y no guardes nunca los códigos de la caja de seguridad para llaves directamente en el formulario
- Revisa la evaluación periódicamente en lugar de tratarla como un documento puntual, ya que las necesidades de atención cambian
- Esta evaluación sirve para planificar la atención; no es un diagnóstico médico, por lo que debes contar con un profesional cualificado para cualquier decisión clínica
Cada respuesta se convierte en un PDF en tu bóveda
En cuanto se envía y firma la evaluación, FileIt la guarda como PDF en la carpeta de la bóveda que has configurado para ese cliente. Además, tu equipo de coordinación de la atención recibe una notificación inmediata por correo electrónico para que pueda organizar una visita a domicilio sin demora.
Las personas coordinadoras suelen revisar la tabla de respuestas para planificar el nivel y los horarios adecuados de apoyo, y consultar de nuevo la sección de seguridad del hogar al informar a los cuidadores. Como la evaluación se almacena como un PDF firmado, sigue siendo un registro inicial claro con el que comparar las revisiones posteriores.
- Empieza con esta plantilla. Se abre en el diseñador de FileIt Forms: cambia cualquier pregunta, añade páginas y define las reglas para mostrar las preguntas.
- Compártelo. Activa un enlace público o envíalo por correo electrónico a otras personas, cada una con su propio enlace. No necesitan una cuenta de FileIt.
- Obtén las respuestas en PDF. Cada respuesta se guarda como PDF en la carpeta de la bóveda que elijas, con los archivos subidos adjuntos, y aparece en una tabla de respuestas que puedes exportar a CSV.
Formulario Evaluación de atención domiciliaria: preguntas frecuentes
¿Es gratuita esta plantilla de evaluación de atención domiciliaria?
Sí, está incluida en la app Forms de todas las cuentas de FileIt, incluido el plan gratuito, y puedes editar todas las preguntas.
¿La persona que necesita atención debe tener una cuenta de FileIt para completarla?
No. Cualquier persona que la complete —la propia persona, un familiar o un profesional— puede rellenarla y firmarla desde un enlace compartido, sin necesidad de tener una cuenta.
¿Cómo recibimos las evaluaciones completadas en PDF?
Cada envío, incluida la firma, se guarda automáticamente como PDF en la carpeta de la bóveda que hayas configurado para este formulario.
¿Puede un familiar completar esta evaluación en nombre de otra persona?
Sí. El formulario pregunta quién lo está completando y la declaración final de consentimiento contempla completarlo para otra persona con su conocimiento o en su nombre.
¿Esta evaluación sustituye a una evaluación profesional de las necesidades de atención?
No. Es un punto de partida estructurado para orientar la planificación de la atención. Un profesional cualificado de la atención o de la salud debe participar en cualquier decisión clínica o de financiación.
¿Qué tipo de preguntas sobre la seguridad del hogar incluye el formulario?
Comprueba aspectos como el funcionamiento de los detectores de humo, las barras de apoyo, la iluminación, las zonas de paso despejadas y una alarma personal, y permite anotar cualquier riesgo o preocupación.
¿Podemos solicitar que esta evaluación se actualice con el tiempo?
Sí. Como el formulario permite varias respuestas, puedes pedir al cliente o a su familia que lo vuelvan a enviar periódicamente a medida que cambien sus necesidades.