Apakah templat borang penilaian penjagaan di rumah?
Menentukan penjagaan yang diperlukan seseorang di rumah biasanya melibatkan beberapa perkara serentak: cara mereka bergerak, jumlah bantuan yang diperlukan untuk mandi, berpakaian dan makan, tahap keselamatan rumah, serta kekerapan dan masa sokongan diperlukan. Templat penilaian penjagaan di rumah ini mengumpulkan semuanya dalam satu borang berstruktur, sama ada diisi oleh individu itu sendiri, ahli keluarga atau profesional kesihatan atau penjagaan bagi pihak mereka.
Borang dalam talian amat sesuai digunakan kerana ia boleh diisi secara berperingkat dan bukan dalam satu lawatan yang tergesa-gesa — nota pengantar sendiri menyatakan bahawa anda boleh menjawab perkara yang mampu dijawab dan melengkapkan yang selebihnya bersama-sama. Logik bersyarat memastikan borang kekal relevan: butiran tentang jatuh dan keperluan pemakanan hanya dikembangkan apabila perlu, supaya borang kekal tertumpu kepada individu tersebut.
Penilaian yang lengkap dan ditandatangani menjadi PDF dalam peti besi FileIt anda sebaik sahaja dihantar, lalu memberikan penyelaras penjagaan satu titik permulaan yang peribadi untuk merancang tahap sokongan yang sesuai sebelum lawatan pertama ke rumah.
- Sesuai untuk
- Penyedia penjagaan di rumah dan penjagaan domisili, serta keluarga yang mengatur penjagaan
- Diisi oleh
- Individu yang memerlukan penjagaan, ahli keluarga atau profesional penjagaan
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 10 minit
- Termasuk
- Matriks aktiviti kehidupan harian, senarai semak keselamatan rumah, keutamaan penjagaan
Siapa yang menggunakan borang penilaian penjagaan di rumah?
- Keluarga mengatur penilaian penjagaan di rumah untuk ibu atau bapa warga emas yang tinggal bersendirian
- Agensi penjagaan melengkapkan penilaian awal sebelum menugaskan penjaga
- Pasukan discaj hospital mengumpulkan maklumat rumah sebelum klien pulang ke rumah
- Individu melengkapkan penilaian sendiri sebelum mengatur sokongan untuk dirinya
- Penyelaras penjagaan mengenal pasti bahaya keselamatan di rumah, seperti pencahayaan yang kurang baik atau permaidani yang mudah tergelincir, sebelum penjagaan bermula
- Keluarga meminta keutamaan penjaga, seperti bahasa yang dituturkan, sebagai sebahagian daripada penilaian
Soalan dalam borang penilaian penjagaan di rumah ini
27 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Tentang individu tersebut
- Nama individu yang memerlukan penjagaan*
- Tarikh lahirnya
- Siapakah yang mengisi borang ini?* Individu itu sendiri · Ahli keluarga atau rakan · Profesional kesihatan atau penjagaan
- Nama dan hubungan atau peranan anda* hanya ditanya jika berkenaan
- E-mel untuk dihubungi*
- Nombor telefon untuk dihubungi*
- Tempat penjagaan akan diberikan*
- Situasi tempat tinggal Tinggal bersendirian · Tinggal bersama pasangan atau keluarga · Tinggal bersama orang lain (contohnya rumah kongsi)
2 Pergerakan & penjagaan diri
- Pergerakan* Berdikari · Menggunakan tongkat atau rangka berjalan · Menggunakan kerusi roda · Memerlukan bantuan seorang · Memerlukan bantuan dua orang atau peralatan seperti pengangkat
- Adakah pernah terjatuh dalam tempoh 12 bulan yang lalu?*
- Apakah yang berlaku, dan berapa kerap? hanya ditanya jika berkenaan
- Berapa banyak bantuan yang diperlukan untuk… Tiada bantuan · Sedikit bantuan · Bantuan penuh · Tidak berkenaan
3 Makanan & isi rumah
- Makanan Menyediakan makanan sendiri · Memerlukan peringatan atau sedikit bantuan · Memerlukan makanan disediakan · Memerlukan bantuan untuk makan
- Keperluan pemakanan Diabetes · Makanan lembut atau dikisar · Vegetarian atau vegan · Alahan atau intoleransi makanan · Diet budaya atau agama
- Makanan yang disukai, tidak disukai dan alahan hanya ditanya jika berkenaan
- Kerja rumah yang manakah memerlukan sokongan? Membeli-belah · Membersihkan rumah · Mencuci pakaian · Surat-menyurat dan bil · Pergi ke janji temu · Penjagaan haiwan peliharaan · Teman dan aktiviti di luar rumah
4 Keselamatan rumah
- Yang manakah antara berikut tersedia di rumah? Penggera asap yang berfungsi · Penggera karbon monoksida · Pemegang sokongan · Susur tangga yang kukuh · Pencahayaan yang baik, termasuk pada waktu malam · Laluan yang tidak terhalang (tiada permaidani atau kabel yang longgar) · Penggera peribadi · Peti simpanan kunci · Sistem pemanasan yang berfungsi
- Adakah terdapat sebarang bahaya atau kebimbangan di rumah?
- Arahan akses untuk penjaga
- Adakah terdapat haiwan peliharaan di rumah?
- Apakah haiwan peliharaannya? hanya ditanya jika berkenaan
5 Penjagaan yang diperlukan
- Berapa kerapkah penjagaan diperlukan?* Beberapa kali seminggu · Sekali sehari · Beberapa kali sehari · Tinggal bersama atau semalaman · Belum pasti
- Tarikh mula yang diutamakan
- Waktu yang diutamakan Pagi · Waktu makan tengah hari · Waktu minum petang · Petang atau malam · Semalaman
- Keutamaan bagi penjaga
- Perkongsian maklumat*
- Tandatangan*
Borang penilaian penjagaan di rumah, halaman demi halaman
1 Tentang individu
Penilaian bermula dengan Nama individu yang memerlukan penjagaan, Tarikh lahir pilihan, dan Siapa yang melengkapkan borang ini — individu itu sendiri, ahli keluarga atau rakan, atau profesional kesihatan atau penjagaan — dengan sesiapa selain individu itu sendiri perlu memberikan nama serta hubungan atau peranan mereka. E-mel dan telefon untuk dihubungi, Lokasi penjagaan akan diberikan, serta Situasi tempat tinggal pilihan (bersendirian, bersama pasangan atau keluarga, atau bersama orang lain) memberikan gambaran awal.
2 Mobiliti & penjagaan diri
Pilihan wajib Cara bergerak merangkumi keadaan bergerak sendiri, menggunakan alat bantuan atau kerusi roda, hingga memerlukan seorang atau dua orang pembantu. Soalan wajib ya/tidak tentang kejadian jatuh dalam tempoh 12 bulan terakhir akan memaparkan kotak untuk menerangkan perkara yang berlaku. Matriks seterusnya menilai jumlah bantuan yang diperlukan untuk mandi, berpakaian, menggunakan tandas, makan, berpindah tempat, menaiki tangga dan mengambil ubat — tiada bantuan, sedikit bantuan, bantuan penuh atau tidak berkenaan.
3 Makanan & rumah tangga
Soalan Makanan (menyediakan sendiri, perlu diingatkan, perlu makanan disediakan atau perlu bantuan untuk makan) disertakan bersama senarai semak Keperluan pemakanan — diabetes, makanan lembut atau dikisar, vegetarian atau vegan, alahan atau intoleransi, atau diet budaya atau agama — yang akan memaparkan kotak untuk menyatakan makanan yang disukai, tidak disukai dan alahan jika mana-mana kotak ditandakan. Senarai semak berasingan meliputi tugas rumah tangga yang memerlukan sokongan, daripada membeli-belah dan mengemas hingga menghadiri janji temu dan menemani.
4 Keselamatan rumah
Senarai semak ini meliputi perkara yang sudah tersedia — penggera asap dan karbon monoksida, palang sokongan, susur tangga yang kukuh, pencahayaan yang baik, laluan yang tidak terhalang, penggera peribadi, peti kunci dan pemanasan yang berfungsi — serta kotak pilihan untuk bahaya seperti tangga curam. Arahan akses untuk penjaga meliputi tempat meletak kenderaan dan pintu yang perlu digunakan, dengan nota supaya kod peti kunci tidak ditulis di sini, manakala soalan ya/tidak tentang haiwan peliharaan akan memaparkan haiwan yang ada di rumah.
5 Penjagaan yang diperlukan
Kekerapan penjagaan diperlukan, Tarikh mula pilihan dan Masa pilihan dalam sehari menetapkan bentuk sokongan yang diperlukan. Kotak pilihan Keutamaan penjaga meliputi bahasa, jantina atau keperluan budaya dan keagamaan. Pernyataan persetujuan mengesahkan bahawa maklumat ini boleh dikongsi dengan pihak yang menyediakan penjagaan, dan sesiapa yang melengkapkannya bagi pihak individu tersebut sama ada telah mendapat persetujuan mereka atau berhak bertindak bagi pihak mereka, sebelum ditutup dengan tandatangan.
Ubah suai templat ini
- Laraskan baris matriks aktiviti kehidupan harian agar sepadan dengan rangka kerja penilaian anda sendiri
- Tambahkan soalan tentang pakej penjagaan sedia ada atau perkhidmatan lain yang telah tersedia
- Tetapkan folder peti besi mengikut klien supaya penilaian setiap individu dan semakan seterusnya disimpan bersama
- Tambahkan medan penarafan risiko jika organisasi anda menilai bahaya keselamatan rumah secara rasmi
- Hidupkan peringatan susulan untuk membuat penilaian semula selepas tempoh tertentu, kerana keperluan sering berubah dari semasa ke semasa
- Tambahkan medan untuk butiran GP atau kenalan utama jika perkhidmatan anda berhubung terus dengan penyedia penjagaan kesihatan
Petua untuk borang penilaian penjagaan di rumah yang lebih baik
- Yakinkan sesiapa yang melengkapkan borang bahawa tidak mengapa jika soalan dibiarkan kosong dan dilengkapkan bersama kemudian
- Ambil serius jawapan tentang keselamatan rumah dan segera susuli bahaya seperti permaidani yang mudah tergelincir atau pencahayaan yang kurang baik
- Pastikan arahan akses praktikal dan khusus, dan jangan sekali-kali menyimpan kod peti kunci terus dalam borang
- Semak semula penilaian secara berkala dan bukan menganggapnya sebagai dokumen sekali guna, kerana keperluan penjagaan berubah
- Penilaian ini menyokong perancangan penjagaan; ia bukan diagnosis perubatan, jadi libatkan profesional bertauliah untuk sebarang keputusan klinikal
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Sebaik sahaja penilaian dihantar dan ditandatangani, FileIt menyimpannya sebagai PDF dalam folder peti besi yang telah anda sediakan untuk klien tersebut, dan pasukan penyelarasan penjagaan anda menerima pemberitahuan e-mel serta-merta supaya lawatan ke rumah dapat diatur tanpa berlengah.
Penyelaras biasanya menyemak jadual Respons untuk merancang tahap dan masa sokongan yang sesuai, serta merujuk semula bahagian keselamatan rumah ketika memberikan taklimat kepada penjaga. Oleh sebab penilaian disimpan sebagai PDF bertandatangan, ia kekal sebagai rekod permulaan yang jelas untuk dibandingkan dengan semakan kemudian.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Penilaian penjagaan di rumah: soalan lazim
Adakah templat borang penilaian penjagaan di rumah ini percuma?
Ya, ia disertakan dalam aplikasi Forms pada setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma, dan setiap soalan boleh diedit.
Adakah individu yang memerlukan penjagaan perlu mempunyai akaun FileIt untuk melengkapkannya?
Tidak. Sesiapa yang melengkapkannya — individu itu sendiri, ahli keluarga atau profesional — boleh mengisi dan menandatanganinya melalui pautan yang dikongsi tanpa memerlukan akaun.
Bagaimanakah kami mendapatkan penilaian yang lengkap sebagai PDF?
Setiap penghantaran, termasuk tandatangan, disimpan secara automatik sebagai PDF dalam folder peti besi yang anda sediakan untuk borang ini.
Bolehkah ahli keluarga melengkapkan penilaian ini bagi pihak orang lain?
Ya — borang ini bertanya siapa yang melengkapkannya, dan pernyataan persetujuan akhir meliputi tindakan melengkapkannya untuk orang lain dengan pengetahuan atau bagi pihak mereka.
Adakah penilaian ini menggantikan penilaian keperluan penjagaan oleh profesional?
Tidak — ia ialah titik permulaan berstruktur untuk membantu perancangan penjagaan. Profesional penjagaan atau kesihatan yang bertauliah masih perlu terlibat dalam sebarang keputusan klinikal atau pembiayaan.
Apakah jenis soalan keselamatan rumah yang ditanya dalam borang ini?
Borang ini menyemak perkara seperti penggera asap yang berfungsi, palang sokongan, pencahayaan, laluan yang tidak terhalang dan penggera peribadi, serta menyediakan ruang untuk mencatat sebarang bahaya atau kebimbangan.
Bolehkah kami meminta penilaian ini dikemas kini dari semasa ke semasa?
Ya — kerana borang ini membenarkan berbilang respons, anda boleh meminta klien atau keluarga menghantarnya semula secara berkala apabila keperluan berubah.