Quel est le modèle de formulaire demande de renouvellement d’ordonnance ?
Un formulaire de demande de renouvellement d’ordonnance offre aux patients un moyen clair et structuré de demander davantage d’un médicament qu’ils prennent déjà, plutôt que de passer un appel précipité ou de laisser un message à l’accueil. Il demande exactement les informations dont un prescripteur a besoin — nom et dosage du médicament, quantité restante et éventuels changements — avant même que la demande n’arrive sur le bureau d’un professionnel de santé.
Les lignes téléphoniques sont souvent occupées, les notes autocollantes peuvent se perdre et un message vocal peut omettre un détail essentiel, comme le dosage ou la pharmacie à laquelle envoyer l’ordonnance. Un formulaire recueille à chaque fois les mêmes informations par écrit, afin que rien ne soit laissé à deviner ou nécessite un rappel.
Ce modèle est disponible dans l’application Forms de FileIt, incluse dans tous les comptes FileIt, y compris l’offre gratuite. Les patients le remplissent et l’envoient sans avoir leur propre compte FileIt. Chaque demande devient un PDF automatiquement classé dans votre coffre-fort, afin que votre équipe dispose d’un historique daté et consultable de ce qui a été demandé et du moment où cela l’a été.
- Idéal pour
- Cabinets médicaux, cliniques et pharmacies qui gèrent des renouvellements d’ordonnance
- Rempli par
- Patients existants demandant davantage d’un médicament qu’ils prennent déjà
- Temps de remplissage
- Environ 5 minutes
- Comprend
- Des questions conditionnelles sur la quantité restante, les changements depuis la dernière ordonnance et le mode de remise
Qui utilise un formulaire demande de renouvellement d’ordonnance ?
- Un patient prenant un traitement au long cours a besoin d’un renouvellement avant d’épuiser sa réserve
- Une personne demande en une seule fois le renouvellement de plusieurs médicaments habituels
- Un patient signale un nouvel effet indésirable ou un médicament commencé ailleurs depuis sa dernière ordonnance
- Un cabinet demande aux patients dont le traitement n’a pas été réévalué depuis plus d’un an de prendre d’abord rendez-vous
- Un patient choisit de faire envoyer son ordonnance directement à une pharmacie désignée plutôt que de venir la chercher en personne
- Le personnel d’accueil trie les demandes de renouvellement selon leur urgence à partir de la réponse sur la quantité restante
Questions de ce formulaire demande de renouvellement d’ordonnance
21 questions sur 3 pages · inclut questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Patient
- Nom du patient*
- Date de naissance*
- Numéro de patient / de dossier
- E-mail*
- Téléphone*
2 Médicament
- Nom du médicament*
- Dosage*
- Mode de prise
- Quelle quantité vous reste-t-il ?* Je n'en ai plus · Quelques jours · Environ une semaine · Environ deux semaines · Plus de deux semaines
- Avez-vous besoin de renouveler d'autres médicaments ?
- Autres médicaments* affichée uniquement si applicable
- Quelque chose a-t-il changé depuis votre dernière ordonnance ?*
- Qu'est-ce qui a changé ?* affichée uniquement si applicable
- Quand ce médicament a-t-il été réévalué pour la dernière fois avec un professionnel de santé ? Au cours des 6 derniers mois · Il y a 6–12 mois · Il y a plus d'un an · Je ne sais pas
3 Pharmacie et coordonnées
- Comment souhaitez-vous le recevoir ?* Envoyer à ma pharmacie pour retrait · Livraison de la pharmacie à mon domicile · Je retirerai l'ordonnance au cabinet
- Nom et agence de la pharmacie* affichée uniquement si applicable
- Téléphone de la pharmacie affichée uniquement si applicable
- Pour le
- Comment devons-nous vous contacter au sujet de cette demande ? Téléphone · SMS · E-mail
- Autre chose ?
- Déclaration*
Le formulaire demande de renouvellement d’ordonnance, page par page
1 Patient
Le formulaire commence par Nom du patient, Date de naissance et un Numéro de patient / de dossier facultatif, afin que le personnel puisse rapidement associer la demande au bon dossier, même dans un cabinet très fréquenté. Les champs E-mail et Téléphone sont tous deux obligatoires, ce qui donne au cabinet deux moyens de contacter le patient si un prescripteur a une question.
2 Médicament
Nom du médicament et Dosage recueillent précisément les informations nécessaires, tandis que Comment vous le prenez est un champ facultatif qui apporte du contexte. Quelle quantité vous reste-t-il ? est la question clé pour le triage — si un patient sélectionne « Je n’en ai plus », le formulaire affiche immédiatement un message l’invitant à appeler le cabinet aujourd’hui ou à s’adresser à un pharmacien plutôt que d’attendre le traitement de la demande.
Avez-vous besoin du renouvellement d’un autre médicament ? ouvre un champ permettant de répertorier d’autres médicaments dans une seule demande, et Quelque chose a-t-il changé depuis votre dernière ordonnance ? — notamment de nouveaux effets indésirables, un nouveau médicament prescrit ailleurs ou une prise différente — demande une explication obligatoire lorsque la réponse est oui. Enfin, Quand ce médicament a-t-il été réévalué pour la dernière fois avec un professionnel de santé ? signale tout traitement datant de plus d’un an, avec une note indiquant qu’une réévaluation peut être nécessaire avant d’émettre le renouvellement.
3 Pharmacie et coordonnées
Comment souhaitez-vous le recevoir ? propose le retrait en pharmacie, la livraison par la pharmacie ou le retrait directement au cabinet, avec affichage des champs Nom de la pharmacie et Téléphone de la pharmacie chaque fois que la livraison n’est pas réglée sur « retrait au cabinet ». Nécessaire pour le permet au patient d’indiquer une date, avec un rappel l’invitant à tenir compte du délai habituel de traitement du cabinet. Le formulaire se termine par une déclaration obligatoire confirmant que les informations fournies sont exactes et que le renouvellement est délivré à la discrétion du prescripteur.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez directement dans le message d’introduction du formulaire le délai de traitement habituel de votre cabinet
- Supprimez l’option de livraison par la pharmacie si votre cabinet ne propose que le retrait
- Définissez le dossier du coffre-fort afin que les demandes de renouvellement soient classées directement dans le dossier du patient ou celui de la clinique
- Activez l’envoi d’une copie PDF par e-mail au patient comme justificatif de sa demande
- Ajoutez un nombre maximal de réponses par jour si votre équipe souhaite limiter le volume pendant les périodes chargées
- Adaptez le message d’alerte en cas de rupture de traitement aux consignes de prise en charge urgente de votre cabinet
Conseils pour un meilleur formulaire demande de renouvellement d’ordonnance
- Demandez uniquement les informations nécessaires au traitement sûr de la demande — évitez de recueillir ici des antécédents médicaux sans rapport
- Mettez en évidence les questions sur la rupture de traitement et la dernière réévaluation, car elles présentent le plus grand risque clinique
- Indiquez clairement le délai de traitement afin que les patients n’appellent pas en plus d’avoir envoyé le formulaire
- Rédigez une déclaration simple et honnête précisant qu’un renouvellement n’est pas garanti
- Vérifiez régulièrement les coordonnées des pharmacies, car les patients changent parfois de pharmacie sans en informer le cabinet
- Adressez l’e-mail de notification à l’équipe qui traite réellement les renouvellements, et pas uniquement à une boîte de réception générale
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Lorsqu’un patient envoie le formulaire, FileIt enregistre les réponses au format PDF sous un titre contenant le nom du patient et les classe dans le dossier du coffre-fort que vous avez configuré — généralement un dossier partagé de réception clinique. Comme SendCopy est activé par défaut dans ce modèle, le patient reçoit également sa propre copie par e-mail, comme preuve de sa demande.
Votre équipe travaille ensuite depuis le tableau Réponses, en filtrant les demandes indiquant une rupture de traitement ou un changement depuis la dernière ordonnance, puis ouvre chaque PDF pour vérification avant validation par un prescripteur. L’export CSV permet de transmettre facilement les demandes d’une journée à un clinicien de garde ou de les importer dans votre système de gestion du cabinet.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Demande de renouvellement d’ordonnance : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire de demande de renouvellement d’ordonnance est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de tous les comptes FileIt, y compris l’offre gratuite : sa configuration n’entraîne donc aucun coût supplémentaire.
Les patients ont-ils besoin d’un compte FileIt pour demander un renouvellement ?
Non. Les patients remplissent et envoient le formulaire simplement à partir du lien que vous partagez : ils n’ont jamais besoin de créer un compte FileIt.
Comment recevoir les demandes au format PDF ?
Chaque envoi est automatiquement enregistré au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix. Vous pouvez à tout moment ouvrir, télécharger ou exporter la liste complète au format CSV depuis le tableau Réponses.
Ce formulaire fournit-il des conseils médicaux ?
Non. FileIt ne fournit pas de conseils médicaux et ce modèle sert uniquement à recueillir une demande structurée — toutes les décisions cliniques, y compris celle de délivrer ou non un renouvellement, restent du ressort de votre prescripteur.
Puis-je demander le renouvellement de plusieurs médicaments dans une seule demande ?
Oui. Si un patient répond oui à « Avez-vous besoin du renouvellement d’un autre médicament ? », le formulaire ouvre un champ permettant d’indiquer chaque médicament supplémentaire, son dosage et ses instructions de prise.
Que se passe-t-il si un patient n’a plus de médicament ?
Le formulaire affiche immédiatement un message lui conseillant d’appeler le cabinet aujourd’hui ou de s’adresser à un pharmacien, plutôt que d’attendre le traitement de la demande en ligne.
Puis-je modifier les options de livraison par la pharmacie ?
Oui. Chaque champ, option et page peut être modifié dans le concepteur, ce qui vous permet d’adapter les choix de remise à la manière dont votre cabinet expédie réellement les ordonnances.
Puis-je obliger les patients à prendre rendez-vous pour une réévaluation avant un renouvellement ?
Le modèle signale déjà les médicaments qui n’ont pas été réévalués avec un professionnel de santé depuis plus d’un an, avec une note indiquant qu’une réévaluation peut être nécessaire. Vous pouvez adapter le texte ou ajouter une logique supplémentaire pour l’aligner sur votre propre politique.