Kesihatan & penjagaan 30 soalan 4 halaman Kira-kira 10 min untuk diisi

Templat Borang Persetujuan Vaksinasi

Kumpulkan jawapan saringan dan persetujuan bertandatangan sebelum vaksin diberikan — untuk orang dewasa, atau diisi oleh ibu bapa atau penjaga.

Gunakan templat ini — percuma Cuba borang Tiada akaun diperlukan untuk mengisinya
Persetujuan vaksinasi
Cubanya — beginilah rupanya kepada orang lain. Apa-apa yang anda taip tidak dihantar atau disimpan.
Gunakan templat ini Setiap soalan, pilihan dan peraturan boleh diubah dalam pereka bentuk.

Apakah templat borang persetujuan vaksinasi?

Sebelum memberikan sebarang vaksin, petugas klinikal perlu bertanya beberapa soalan saringan dan mendapatkan persetujuan termaklum (informed consent) — biasanya di atas kertas, pada papan klip, sambil beratur. Templat ini memindahkan langkah tersebut ke dalam talian, supaya orang yang menerima vaksin (atau ibu bapa atau penjaganya) boleh menjawab mengikut kelapangan mereka, dan pemberi vaksin tiba pada janji temu dengan jawapan yang sudah tersedia, sedia membincangkan apa-apa perkara yang memerlukan penelitian lanjut.

Borang dalam talian tidak menggantikan perbualan dengan petugas klinikal — ia menjadikan perbualan itu lebih pantas dan terarah, kerana saringan asas (alahan, penyakit baru-baru ini, reaksi terdahulu) sudah dijawab. Borang ini menjelaskannya dengan terang sepanjang proses: jawapan 'ya' kepada soalan saringan tidak bermakna vaksin tidak boleh diberikan, sebaliknya memberitahu pemberi vaksin perkara yang perlu diperiksa terlebih dahulu.

Selepas dihantar, borang tersebut menjadi PDF bertandatangan dalam peti besi FileIt anda, difailkan mengikut cara anda menyusun rekod pesakit atau pelanggan, dengan salinan yang turut boleh dihantar terus melalui e-mel kepada orang yang mengisinya.

Sesuai untuk
Klinik, farmasi, perkhidmatan kesihatan perjalanan dan program vaksinasi tempat kerja
Diisi oleh
Orang yang akan menerima vaksin, atau ibu bapa, penjaga atau wakil yang diberi kuasa
Masa untuk dilengkapkan
Kira-kira 5 minit
Termasuk
Soalan saringan bersyarat, tandatangan, dua pernyataan persetujuan

Siapa yang menggunakan borang persetujuan vaksinasi?

  • Farmasi yang mengendalikan klinik selesema bermusim mengumpulkan jawapan saringan dan persetujuan sebelum setiap slot janji temu
  • Klinik kesihatan perjalanan merekodkan destinasi dan tarikh berlepas untuk vaksin khusus perjalanan, di samping saringan standard
  • Program kesihatan pekerjaan di tempat kerja mengumpulkan persetujuan lebih awal sebelum hari vaksinasi di lokasi
  • Amalan pediatrik membolehkan ibu bapa atau penjaga sah melengkapkan borang bagi pihak kanak-kanak
  • Program imunisasi komuniti menggunakan borang ini untuk merekodkan dos yang diberikan (pertama, kedua atau penggalak)
  • Klinik mendokumentasikan keputusan pesakit untuk menolak vaksin, bersama sebabnya, untuk rekod mereka sendiri

Soalan dalam borang persetujuan vaksinasi ini

30 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.

1 Siapakah yang menerima vaksin

  • Nama orang yang menerima vaksin*
  • Tarikh lahir*
  • Nombor kesihatan / pesakit
  • E-mel*
  • Telefon*
  • Siapakah yang melengkapkan borang ini?* Orang yang menerima vaksin · Ibu bapa atau penjaga sah mereka · Seseorang lain yang dibenarkan di sisi undang-undang untuk memberikan persetujuan bagi pihak mereka
  • Nama anda* hanya ditanya jika berkenaan
  • Hubungan anda dengan mereka* hanya ditanya jika berkenaan
  • Telefon anda hanya ditanya jika berkenaan

2 Vaksin

  • Vaksin* Influenza (selesema) · COVID-19 · Pneumokokus · Kayap (herpes zoster) · HPV · Hepatitis B · Tetanus / difteria / pertusis · Campak, beguk dan rubela (MMR) · Vaksin perjalanan · Lain-lain
  • Vaksin yang mana?* hanya ditanya jika berkenaan
  • Destinasi dan tarikh berlepas hanya ditanya jika berkenaan
  • Dos yang manakah ini? Dos pertama · Dos kedua atau dos seterusnya · Dos penggalak · Tidak pasti
  • Tarikh janji temu

3 Soalan saringan

  • Adakah mereka tidak sihat hari ini, atau mengalami demam?*
  • Pernahkah mereka mengalami tindak balas alahan serius (anafilaksis) terhadap apa-apa, termasuk vaksin, ubat atau makanan?*
  • Apakah puncanya dan apakah yang berlaku?* hanya ditanya jika berkenaan
  • Pernahkah mereka mengalami tindak balas selepas menerima vaksin sebelum ini?*
  • Vaksin yang mana, dan apakah tindak balasnya? hanya ditanya jika berkenaan
  • Adakah sistem imun mereka menjadi lemah akibat penyakit atau rawatan (contohnya kemoterapi atau steroid dos tinggi)?*
  • Adakah mereka mengalami gangguan pendarahan atau mengambil ubat pencair darah?*
  • Adakah mereka hamil, atau mungkin hamil? Tidak · Ya · Tidak pasti · Tidak berkenaan
  • Adakah mereka menerima vaksin lain dalam tempoh 4 minggu yang lalu?*
  • Vaksin yang mana, dan bila? hanya ditanya jika berkenaan
  • Adakah perkara lain yang perlu diketahui oleh petugas vaksinasi?

4 Persetujuan

  • Maklumat*
  • Keputusan anda* Saya bersetuju menerima vaksinasi ini · Saya tidak bersetuju menerima vaksinasi ini
  • Jika anda mahu, beritahu kami sebabnya hanya ditanya jika berkenaan
  • Pengisytiharan*
  • Tandatangan*

Borang persetujuan vaksinasi, halaman demi halaman

1 Siapa yang akan menerima vaksin

Borang bermula dengan nama penerima, tarikh lahir, nombor kesihatan atau pesakit pilihan, serta butiran hubungan. Soalan pilihan radio — Siapa yang melengkapkan borang ini? — menentukan sama ada penerima menjawab untuk diri sendiri atau ibu bapa, penjaga atau wakil lain yang diberi kuasa; memilih apa-apa jawapan selain "orang yang menerima vaksin" akan memaparkan medan untuk nama, hubungan dan nombor telefon orang tersebut, supaya klinik tahu dengan tepat siapa yang memberikan persetujuan.

2 Vaksin

Menu lungsur merangkumi vaksin biasa — influenza, COVID-19, pneumokokus, kayap, HPV, hepatitis B, tetanus/difteria/pertusis, MMR, vaksin perjalanan atau Lain-lain dengan medan teks bebasnya sendiri. Memilih "vaksin perjalanan" akan memaparkan medan untuk destinasi dan tarikh berlepas, kerana butiran tersebut mempengaruhi vaksin yang disyorkan dan masanya. Soalan dos (pertama, kedua atau seterusnya, penggalak, atau tidak pasti) dan tarikh janji temu melengkapkan halaman ini.

3 Soalan saringan

Halaman ini membimbing anda melalui pemeriksaan standard sebelum vaksinasi: sama ada penerima tidak sihat atau demam hari ini, sejarah reaksi alahan yang serius, sebarang reaksi selepas vaksin terdahulu, sistem imun yang lemah, gangguan pendarahan atau pengambilan ubat pencair darah, status kehamilan, serta sebarang vaksin lain dalam tempoh empat minggu lalu. Setiap jawapan 'ya' akan memaparkan soalan susulan yang meminta lebih banyak butiran — contohnya, perkara yang menyebabkan reaksi alahan terdahulu dan apa yang berlaku. Penerangan halaman mengingatkan semua orang dari awal bahawa jawapan 'ya' di sini bukan penghalang, sebaliknya maklumat untuk disemak oleh pemberi vaksin. Soalan terbuka terakhir menangkap apa-apa perkara lain yang wajar disebut, seperti ketakutan terhadap jarum.

4 Persetujuan

Sebelum membuat keputusan, nota mengingatkan seseorang supaya membaca (atau mendapatkan penerangan tentang) helaian maklumat vaksin, dan bahawa mereka boleh mengubah fikiran pada bila-bila masa sebelum vaksin benar-benar diberikan. Kotak pilihan persetujuan mengesahkan bahawa mereka telah menerima maklumat tersebut dan berpeluang mengemukakan soalan. Soalan keputusan anda membolehkan seseorang bersetuju atau menolak vaksinasi — memilih untuk menolak akan memaparkan medan pilihan untuk berkongsi sebabnya, yang boleh digunakan oleh klinik untuk menjawab sebarang kebimbangan. Pengisytiharan terakhir mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah tepat dan orang tersebut ialah penerima atau mempunyai kuasa sah untuk memberikan persetujuan bagi pihaknya, diikuti tandatangan.

Ubah suai templat ini

  • Laraskan menu lungsur vaksin supaya sepadan tepat dengan vaksin yang ditawarkan oleh klinik atau program anda, dan keluarkan pilihan yang tidak anda sediakan
  • Tambah soalan untuk nombor kelompok atau lot jika aliran kerja klinikal anda merekodkannya secara berasingan daripada langkah persetujuan ini
  • Tetapkan tarikh tutup yang dikaitkan dengan hari klinik atau acara vaksinasi tertentu supaya borang hanya menerima respons ketika masih relevan
  • Failkan respons ke dalam folder mengikut pesakit atau tarikh klinik vaksinasi, bergantung pada cara rekod anda disusun
  • Tambah helaian maklumat anda sendiri sebagai rujukan terpaut dalam mesej pengesahan supaya pesakit boleh menyemaknya semula selepas itu
  • Hidupkan tetapan respons maksimum jika sesi klinik mempunyai bilangan dos vaksin yang tersedia secara tetap
  • Ubah suai soalan saringan dengan input daripada pasukan klinikal anda supaya sepadan dengan protokol sebenar sebelum vaksinasi

Petua untuk borang persetujuan vaksinasi yang lebih baik

  • Sentiasa minta petugas klinikal menyemak jawapan saringan sebelum vaksin diberikan — borang ini menyokong perbualan tersebut, bukannya menggantikannya
  • Tanya tentang alahan dan reaksi terdahulu menggunakan bahasa yang jelas dan khusus, bukannya istilah klinikal yang mungkin tidak difahami oleh penerima
  • Permudahkan proses menolak tanpa tekanan — pilihan menolak dan medan sebab pilihan disediakan supaya orang boleh berkata tidak dengan selesa
  • Simpan butiran khusus vaksin, seperti nombor kelompok, dalam sistem klinikal anda dan bukannya borang persetujuan ini jika butiran tersebut berubah mengikut klinik
  • Semak respons persetujuan yang ditolak secara berkala untuk melihat sama ada terdapat kebimbangan umum yang boleh ditangani dengan maklumat yang lebih baik
  • Ingatkan ibu bapa atau penjaga yang mengisi borang bagi pihak kanak-kanak bahawa mereka mengesahkan mereka mempunyai kuasa sah untuk memberikan persetujuan bagi pihak kanak-kanak tersebut

Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda

Selepas seseorang menghantar borang, FileIt menyimpan jawapan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi anda, difailkan dalam folder yang anda gunakan untuk pesakit atau sesi klinik tersebut. Anda dimaklumkan melalui e-mel serta-merta, dan orang yang mengisi borang boleh menerima salinan PDF mereka sendiri jika anda menghidupkan tetapan itu.

Pemberi vaksin kemudian menyemak jawapan saringan dan keputusan persetujuan bersama orang tersebut pada janji temu, seperti yang dijelaskan dalam mesej pengesahan, sebelum apa-apa diberikan. Klinik yang menjalankan beberapa sesi biasanya menggunakan jadual Respons (dengan eksport CSV) untuk melihat jumlah persetujuan — dan penolakan — yang telah direkodkan sebelum hari klinik.

  1. Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
  2. Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
  3. Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Gunakan templat persetujuan vaksinasi — percuma

Borang Persetujuan vaksinasi: soalan lazim

Adakah templat borang persetujuan vaksinasi ini percuma?

Ya. Ia disertakan dalam aplikasi Forms FileIt pada setiap akaun, termasuk pelan percuma, dan setiap soalan boleh disunting supaya sepadan dengan protokol anda sendiri.

Adakah pesakit memerlukan akaun FileIt untuk melengkapkan borang?

Tidak. Anda berkongsi pautan awam atau menghantar pautan peribadi melalui e-mel, dan pesakit atau ibu bapa/penjaganya mengisi borang tanpa membuat akaun.

Bagaimanakah kami menerima borang persetujuan yang telah lengkap?

Setiap borang disimpan secara automatik sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda, dan anda boleh menyemak imbas, menapis atau mengeksport senarai penuh respons daripada jadual Respons.

Adakah jawapan 'ya' kepada soalan saringan bermakna vaksin tidak boleh diberikan?

Tidak — borang ini menerangkannya secara langsung. Jawapan 'ya' hanya memberitahu pemberi vaksin perkara yang perlu diperiksa bersama pesakit sebelum memutuskan sama ada dan bagaimana untuk meneruskannya.

Adakah borang ini mencukupi dari segi undang-undang untuk persetujuan termaklum (informed consent)?

Templat ini ialah titik permulaan untuk mengumpulkan jawapan saringan dan keputusan bertandatangan — ia bukan nasihat perubatan atau undang-undang, dan anda harus meminta teks persetujuan anda sendiri disemak berdasarkan protokol klinikal serta keperluan tempatan.

Bolehkah ibu bapa melengkapkan borang ini untuk kanak-kanak?

Ya, borang ini mempunyai soalan tentang siapa yang melengkapkannya dan memaparkan medan yang betul bergantung pada sama ada pengisi ialah penerima atau ibu bapa, penjaga atau wakil.

Bolehkah seseorang menggunakan borang ini untuk menolak vaksin?

Ya, soalan keputusan menyediakan pilihan untuk menolak, dengan medan pilihan untuk menerangkan sebabnya, yang direkodkan sama seperti keputusan persetujuan.

Bolehkah kami menjejaki dos yang diterima oleh seseorang?

Ya, terdapat soalan khusus untuk dos pertama, dos kedua atau seterusnya, atau dos penggalak.

Gunakan templat ini — percuma