ما قالب نموذج موافقة على التطعيم؟
قبل إعطاء أي لقاح، يحتاج الطبيب أو الممارس الصحي إلى طرح مجموعة من أسئلة الفحص والحصول على موافقة مستنيرة — عادةً على الورق، فوق لوح كتابة، وأثناء الانتظار في الطابور. ينقل هذا القالب تلك الخطوة إلى الإنترنت، ليتمكن متلقي اللقاح (أو أحد والديه أو وصيه) من الإجابة في الوقت المناسب له، ويصل مقدم التطعيم إلى الموعد والإجابات بين يديه، مستعدًا لمناقشة أي أمر يحتاج إلى نظرة أعمق.
لا يحل النموذج عبر الإنترنت محل المحادثة مع الطبيب أو الممارس الصحي — بل يجعلها أسرع وأكثر تركيزًا، لأن الفحص الأساسي (الحساسيات، والمرض الحديث، وردود الفعل السابقة) يكون قد أُجيب عنه بالفعل. ويوضح النموذج ذلك صراحةً طوال الوقت: الإجابة بـ«نعم» عن سؤال من أسئلة الفحص لا تعني أنه لا يمكن إعطاء اللقاح، بل تخبر مقدم التطعيم بما ينبغي التحقق منه قبل ذلك.
بعد الإرسال، يصبح النموذج ملف PDF موقّعًا في خزنة FileIt، محفوظًا بالطريقة التي تنظم بها ملفات مرضاك أو عملائك، مع إتاحة نسخة لإرسالها مباشرةً عبر البريد الإلكتروني إلى الشخص الذي ملأ النموذج.
- مناسب لـ
- العيادات والصيدليات وخدمات الصحة أثناء السفر وبرامج التطعيم في أماكن العمل
- يُكمله
- الشخص الذي سيتلقى التطعيم، أو أحد الوالدين أو الوصي أو الممثل المفوض
- الوقت المطلوب لإكماله
- نحو 5 دقائق
- يتضمن
- أسئلة فحص مشروطة، وتوقيعًا، وعبارتي موافقة
من يستخدم نموذج موافقة على التطعيم؟
- تجمع صيدلية تدير عيادات موسمية للإنفلونزا إجابات الفحص والموافقة قبل كل موعد
- يسجل مركز للصحة أثناء السفر الوجهة وتاريخ المغادرة للقاحات الخاصة بالسفر، إلى جانب الفحص المعتاد
- يجمع برنامج للصحة المهنية في مكان العمل الموافقات قبل يوم التطعيم في الموقع
- تتيح عيادة طب الأطفال لأحد الوالدين أو الوصي القانوني إكمال النموذج نيابةً عن الطفل
- تستخدم حملة تطعيم مجتمعية النموذج لتسجيل الجرعة المقدمة (الأولى أو الثانية أو التنشيطية)
- توثق عيادة قرار المريض رفض لقاح، إلى جانب سببه، للاحتفاظ به في سجلاته
أسئلة نموذج موافقة على التطعيم هذا
30 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 من سيتلقى التطعيم
- اسم الشخص الذي سيتلقى اللقاح*
- تاريخ الميلاد*
- رقم الملف الصحي / رقم المريض
- البريد الإلكتروني*
- الهاتف*
- من يُكمل هذا النموذج؟* الشخص الذي سيتلقى اللقاح · والده أو ولي أمره القانوني · شخص آخر مخوّل قانونًا بالموافقة نيابةً عنه
- اسمك* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- صلة قرابتك به* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هاتفك لا يُطرح إلا عند انطباقه
2 اللقاح
- اللقاح* الإنفلونزا · كوفيد-19 · المكورات الرئوية · الحزام الناري (الهربس النطاقي) · فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) · التهاب الكبد B · الكزاز / الخُنّاق / السعال الديكي · الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية (MMR) · لقاح للسفر · لقاح آخر
- ما اللقاح؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الوجهة أو الوجهات وتاريخ المغادرة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- ما رقم هذه الجرعة؟ الجرعة الأولى · الجرعة الثانية أو جرعة لاحقة · جرعة معززة · غير متأكد
- تاريخ الموعد
3 أسئلة الفحص
- هل يشعر الشخص بالتوعك اليوم أو لديه حمى؟*
- هل سبق أن أُصيب الشخص برد فعل تحسسي خطير (تأق) تجاه أي شيء، بما في ذلك لقاح أو دواء أو طعام؟*
- ما الذي سبّبه وماذا حدث؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل حدثت للشخص ردة فعل بعد تلقي لقاح سابق؟*
- ما اللقاح، وما ردة الفعل؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل يضعف مرض أو علاج جهازه المناعي (مثل العلاج الكيميائي أو الجرعات العالية من الستيرويدات)؟*
- هل لديه اضطراب نزيف أو يتناول دواءً مميّعًا للدم؟*
- هل هي حامل أو قد تكون حاملًا؟ لا · نعم · غير متأكد · لا ينطبق
- هل تلقى الشخص أي لقاح آخر خلال الأسابيع الأربعة الماضية؟*
- ما اللقاح، ومتى؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل هناك أي شيء آخر ينبغي أن يعرفه مُعطي اللقاح؟
4 الموافقة
- المعلومات*
- قرارك* أوافق على تلقي هذا التطعيم · لا أوافق على تلقي هذا التطعيم
- إذا رغبت، أخبرنا بالسبب لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الإقرار*
- التوقيع*
نموذج موافقة على التطعيم، صفحةً صفحةً
1 من سيتلقى التطعيم
يبدأ النموذج باسم المتلقي وتاريخ ميلاده ورقم صحي أو رقم مريض اختياري، بالإضافة إلى بيانات الاتصال. يحدد سؤال بخيارات اختيار واحدة — من الذي يُكمل هذا النموذج؟ — ما إذا كان المتلقي يجيب عن نفسه أو أن أحد الوالدين أو الوصي أو ممثلًا مفوضًا يفعل ذلك؛ ويؤدي اختيار أي إجابة غير «الشخص الذي سيتلقى اللقاح» إلى إظهار حقول لاسم ذلك الشخص نفسه وصلته ورقم هاتفه، حتى تعرف العيادة تمامًا من قدّم الموافقة.
2 اللقاح
تتضمن قائمة منسدلة اللقاحات الشائعة — الإنفلونزا، وكوفيد-19، والمكورات الرئوية، والهربس النطاقي، وفيروس الورم الحليمي البشري، والتهاب الكبد B، والكزاز/الدفتيريا/السعال الديكي، والحصبة والنكاف والحصبة الألمانية، ولقاحًا للسفر، أو خيار «أخرى» مع حقل نصي حر خاص به. ويؤدي اختيار «لقاح للسفر» إلى إظهار حقل للوجهة وتاريخ المغادرة، لأن هذه التفاصيل تؤثر في اللقاحات الموصى بها وموعدها. ويكمل الصفحة سؤال عن الجرعة (الأولى أو الثانية أو اللاحقة، أو جرعة تنشيطية، أو غير متأكد) وتاريخ الموعد.
3 أسئلة الفحص
تستعرض هذه الصفحة فحوصات ما قبل التطعيم المعتادة: ما إذا كان المتلقي مريضًا أو يعاني حمى اليوم، أو لديه تاريخ من رد فعل تحسسي شديد، أو حدثت له ردة فعل بعد لقاح سابق، أو لديه ضعف في جهاز المناعة، أو اضطراب نزيف أو يتناول دواءً مميعًا للدم، وحالة الحمل، وما إذا كان قد تلقى أي لقاح آخر خلال الأسابيع الأربعة الماضية. تكشف كل إجابة «نعم» سؤال متابعة يطلب مزيدًا من التفاصيل — مثل سبب ردة الفعل التحسسية السابقة وما حدث. ويذكّر وصف الصفحة الجميع منذ البداية بأن الإجابة «نعم» هنا ليست عائقًا، بل معلومات يراجعها مقدم التطعيم. ويلتقط سؤال مفتوح أخير أي أمر آخر يستحق الذكر، مثل الخوف من الإبر.
4 الموافقة
قبل اتخاذ القرار، تذكّر ملاحظة الشخص بضرورة قراءة ورقة معلومات اللقاح (أو أن يشرحها له أحد)، وبأنه يستطيع تغيير رأيه في أي وقت قبل إعطاء اللقاح فعليًا. يؤكد مربع اختيار الموافقة أنه تلقى تلك المعلومات وأُتيحت له فرصة طرح الأسئلة. ويتيح سؤال «قرارك» الموافقة على التطعيم أو رفضه — ويؤدي اختيار الرفض إلى إظهار حقل اختياري لذكر السبب، ويمكن للعيادة استخدامه للرد على أي مخاوف. ويؤكد إقرار نهائي دقة المعلومات المقدمة وأن الشخص إما هو المتلقي أو مخول قانونيًا للموافقة نيابةً عنه، ثم يُضاف التوقيع.
خصّص القالب كما تريد
- عدّل قائمة اللقاحات المنسدلة لتطابق تمامًا ما تقدمه عيادتك أو برنامجك، وأزل الخيارات التي لا توفرها
- أضف سؤالًا عن رقم التشغيلة أو الدفعة إذا كان سير العمل السريري لديك يسجل ذلك بشكل منفصل عن خطوة الموافقة هذه
- حدد تاريخ إغلاق مرتبطًا بيوم عيادة أو فعالية تطعيم معينة، حتى لا يقبل النموذج الإجابات إلا خلال الفترة التي يكون فيها ذا صلة
- احفظ الإجابات في مجلد لكل مريض، أو لكل تاريخ عيادة تطعيم، بحسب طريقة تنظيم سجلاتك
- أضف ورقة المعلومات الخاصة بك كمرجع مرتبط في رسالة التأكيد، حتى يتمكن المرضى من مراجعتها مرة أخرى لاحقًا
- فعّل إعداد الحد الأقصى للإجابات إذا كانت جلسة العيادة تتضمن عددًا ثابتًا من جرعات اللقاح المتاحة
- أعد صياغة أسئلة الفحص بمشاركة فريقك السريري حتى تطابق بروتوكول ما قبل التطعيم الفعلي لديك
نصائح لتحسين نموذج موافقة على التطعيم
- احرص دائمًا على أن يراجع الطبيب أو الممارس الصحي إجابات الفحص قبل إعطاء اللقاح — فهذا النموذج يدعم تلك المحادثة ولا يحل محلها
- اسأل عن الحساسيات وردود الفعل السابقة بلغة واضحة ومحددة بدلًا من المصطلحات الطبية التي قد لا يتعرف إليها المتلقي
- اجعل الرفض سهلًا ومن دون ضغط — فخيار الرفض وحقل السبب الاختياري موجودان ليتمكن الأشخاص من قول لا براحة
- احتفظ بالتفاصيل الخاصة باللقاح، مثل أرقام التشغيلات، في نظامك السريري بدلًا من نموذج الموافقة هذا إذا كانت تتغير من عيادة إلى أخرى
- راجع إجابات رفض الموافقة دوريًا لمعرفة ما إذا كان هناك قلق شائع يمكنك معالجته بمعلومات أفضل
- ذكّر الوالدين أو الأوصياء الذين يكملون النموذج نيابةً عن طفل بأنهم يؤكدون قدرتهم القانونية على الموافقة نيابةً عنه
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
بعد أن يرسل شخص النموذج، تحفظ FileIt الإجابات كملف PDF موقّع في خزنتك، داخل المجلد الذي تستخدمه لذلك المريض أو لجلسة العيادة. ويصلك إشعار عبر البريد الإلكتروني فورًا، ويمكن للشخص الذي ملأ النموذج استلام نسخة PDF خاصة به إذا فعّلت هذا الإعداد.
يراجع مقدم التطعيم بعد ذلك إجابات الفحص وقرار الموافقة مع الشخص في الموعد، كما توضح رسالة التأكيد، قبل إعطاء أي شيء. وتستخدم العيادات التي تدير جلسات متعددة عادةً جدول الإجابات (مع إمكانية التصدير بصيغة CSV) لمعرفة عدد الموافقات — وعدد حالات الرفض — المسجلة قبل يوم العيادة.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج موافقة على التطعيم: الأسئلة الشائعة
هل قالب نموذج موافقة التطعيم هذا مجاني؟
نعم. إنه مشمول في تطبيق Forms من FileIt في كل حساب، بما في ذلك الخطة المجانية، ويمكن تعديل كل سؤال ليتطابق مع بروتوكولك الخاص.
هل يحتاج المرضى إلى حساب FileIt لإكمال النموذج؟
لا. يمكنك مشاركة رابط عام أو إرسال رابط شخصي عبر البريد الإلكتروني، ويملأ المريض أو أحد والديه/وصيه النموذج من دون إنشاء حساب.
كيف نتلقى نماذج الموافقة المكتملة؟
يُحفظ كل نموذج تلقائيًا بصيغة PDF في خزنة FileIt، ويمكنك تصفح قائمة الإجابات كاملةً أو تصفيتها أو تصديرها من جدول الإجابات.
هل تعني الإجابة «نعم» عن سؤال من أسئلة الفحص أنه لا يمكن إعطاء اللقاح؟
لا — يوضح النموذج ذلك مباشرةً. فالإجابة «نعم» تخبر مقدم التطعيم ببساطة بما ينبغي التحقق منه مع المريض قبل اتخاذ قرار بشأن المتابعة وكيفيتها.
هل يكفي هذا النموذج قانونيًا للحصول على موافقة مستنيرة؟
هذا القالب نقطة بداية لجمع إجابات الفحص وقرار موقّع — وليس استشارة طبية أو قانونية، وينبغي أن تراجع صياغة الموافقة الخاصة بك في ضوء بروتوكولك السريري والمتطلبات المحلية.
هل يمكن لأحد الوالدين إكمال هذا النموذج لطفل؟
نعم، يتضمن النموذج سؤالًا عن الشخص الذي يكمله، ويُظهر الحقول المناسبة بحسب ما إذا كان هذا الشخص هو المتلقي أو أحد الوالدين أو الوصي أو الممثل.
هل يمكن لشخص استخدام هذا النموذج لرفض لقاح؟
نعم، يتضمن سؤال القرار خيارًا للرفض، مع حقل اختياري لشرح السبب، ويُسجل ذلك بالطريقة نفسها التي يُسجل بها قرار الموافقة.
هل يمكننا تتبع الجرعة التي سيتلقاها الشخص؟
نعم، يوجد سؤال مخصص للجرعة الأولى أو الثانية أو اللاحقة، أو الجرعة التنشيطية.