Quel est le modèle de formulaire révision du plan de soins ?
Les plans de soins deviennent vite obsolètes — après une hospitalisation, une chute ou simplement lorsque les besoins d’une personne évoluent. Une révision structurée permet de garder un plan fidèle à la réalité. Ce modèle consigne une révision du plan de soins de bout en bout : les participants, les changements observés, la progression des objectifs, l’avis du client et de sa famille, les risques actuels et les modifications à apporter au plan.
Une grille présente l’évolution depuis la dernière révision dans onze domaines, des soins personnels et de la mobilité à la mémoire, au bien-être mental et à la peau, avec une option « nouveau besoin ». L’avis du client est obligatoire, et celui de la famille apparaît chaque fois qu’elle a participé. Le signalement d’une préoccupation liée à la protection des personnes vulnérables affiche un rappel vous invitant à suivre immédiatement votre procédure de protection.
La révision se termine par les changements apportés au plan, toute modification du nombre d’heures hebdomadaires, les orientations, l’accord du client et la date de la prochaine révision. Le document est signé et enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Les agences de soins à domicile, établissements de soins, structures de vie accompagnée et équipes de soins de proximité
- Rempli par
- Le coordinateur des soins ou la personne chargée de la révision, avec le client et sa famille
- Durée de remplissage
- Environ 20 minutes
- Comprend
- Grille d’évolution des besoins, avis du client et de la famille, liste de contrôle des risques, modification des heures, accord et prochaine révision
Qui utilise un formulaire révision du plan de soins ?
- Révisions programmées du plan de soins, tous les six ou douze mois
- Révisions après une sortie d’hôpital
- Révision de l’accompagnement après une chute ou un autre incident
- Réponse à une demande de révision formulée par la famille
- Preuve d’une planification centrée sur la personne lors des inspections
- Ajustement des heures et des tâches d’un forfait de soins à domicile
Questions de ce formulaire révision du plan de soins
28 questions sur 5 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, évaluations.
1 Détails de la révision
- Nom du client*
- Date de naissance
- Référence du client
- Date de la révision*
- Date de la dernière révision
- Motif de la révision* Révision planifiée · Après une hospitalisation · Évolution des besoins · Demande de la famille ou du client · Après un incident
- Personne chargée de la révision*
- Fonction
- Qui a participé ?
- Participation de la famille* A participé à la révision · Consultée par téléphone · Le client a refusé la participation de sa famille · Aucun membre de la famille n’est impliqué
2 Besoins
- Évolution depuis la dernière révision* Amélioration · Aucun changement · Dégradation · Nouveau besoin · Sans objet
- Détails des éventuelles évolutions
- Évolution de l’état de santé, des diagnostics ou des traitements
3 Objectifs et points de vue
- Progrès accomplis vers les objectifs actuels*
- Point de vue du client, dans ses propres mots*
- Point de vue de la famille ou du représentant affichée uniquement si applicable
- Dans quelle mesure le client est-il satisfait de son accompagnement ?
- Objectifs pour la prochaine période
4 Risques
- Risques actuels* Chutes · Lésions de pression · Dénutrition ou déshydratation · Étouffement · Erreurs de médication · Négligence de soi · Sortie du domicile sans précaution ou égarement · Isolement social · Épuisement de l’aidant · Préoccupation en matière de protection · Aucun risque identifié
- Mesures prises pour gérer chaque risque
- Évaluations à mettre à jour Risque de chute · Nutrition · Intégrité de la peau · Déplacements et manutention · Médicaments · Capacité mentale · Environnement
5 Modifications et validation
- Modifications du plan d’accompagnement*
- Modification du nombre d’heures d’accompagnement* Aucun changement · Augmentation · Diminution
- Nouveau nombre d’heures par semaine affichée uniquement si applicable
- Orientations ou actions à l’intention d’autres intervenants
- Accord du client concernant le plan mis à jour* D’accord · D’accord, avec les modifications indiquées · Incapable de consentir — décision prise dans son intérêt consignée · N’est pas d’accord
- Date de la prochaine révision*
- Signature de la personne chargée de la révision*
Le formulaire révision du plan de soins, page par page
1 Détails de la révision
Nom du client, date de naissance et référence ; date de la révision et date de la dernière révision ; motif de la révision ; nom et fonction de la personne chargée de la révision ; participants ; et modalités de participation de la famille.
2 Besoins
Une grille évalue l’évolution depuis la dernière révision — amélioration, aucun changement, détérioration, nouveau besoin ou sans objet — dans les domaines des soins personnels, de la mobilité, de l’alimentation et de l’hydratation, des médicaments, de la continence, de la communication, de la mémoire, du bien-être mental, des contacts sociaux, du sommeil et de la peau. Détails des changements et des évolutions de l’état de santé, des diagnostics ou des traitements.
3 Objectifs et avis
Progression vers les objectifs actuels et avis du client, avec ses propres mots (les deux sont obligatoires) ; avis de la famille ou du représentant lorsque la famille a participé ; satisfaction du client sur une échelle de 1 à 5 ; et objectifs pour la prochaine période.
4 Risques
Une liste de contrôle des risques actuels, notamment les chutes, les lésions de pression, la dénutrition, l’étouffement, les erreurs de médication, la négligence de soi, le risque de se perdre, l’isolement, l’épuisement de l’aidant et la protection des personnes vulnérables, avec le mode de gestion de chacun. Le signalement d’un problème de protection affiche un rappel invitant à agir immédiatement. Les évaluations à mettre à jour peuvent être cochées.
5 Changements et validation
Modifications du plan, augmentation ou diminution éventuelle des heures d’accompagnement (avec le nouveau nombre d’heures hebdomadaires), orientations, accord du client — avec une option fondée sur l’intérêt supérieur — date de la prochaine révision et signature de la personne chargée de la révision.
Personnalisez le modèle
- Adaptez la grille des besoins aux domaines de votre modèle de plan de soins
- Ajoutez vos outils d’évaluation locaux à la liste des évaluations à mettre à jour
- Ajoutez une question sur le financement ou l’organisme payeur si les changements d’heures doivent être approuvés
- Remplacez le texte sur la capacité mentale par les termes utilisés dans votre environnement de travail
- Classez les révisions dans le dossier de chaque client de votre coffre-fort
- Informez le responsable des soins chaque fois que les heures augmentent
Conseils pour un meilleur formulaire révision du plan de soins
- Consignez l’avis du client avec ses propres mots, plutôt que de le résumer
- Échangez avec le personnel soignant avant la révision : il est le premier à constater les changements
- Mettez à jour les évaluations des risques associées au cours de la même semaine
- Fixez la date de la prochaine révision avant de partir
- Communiquez le résultat par écrit au client et à sa famille
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
La révision signée est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, et les personnes de votre choix reçoivent un e-mail.
Utilisez le tableau des réponses pour voir les révisions terminées ce mois-ci, puis exportez-les au format CSV afin de planifier les prochaines dates de révision.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Révision du plan de soins : questions fréquentes
Ce formulaire de révision du plan de soins est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie de l’application Forms de FileIt dans tous les comptes, y compris l’offre gratuite.
Qui le remplit ?
La personne chargée de la révision ou le coordinateur des soins, pendant ou après la réunion de révision avec le client et sa famille.
Le formulaire recueille-t-il l’avis du client lui-même ?
Oui. Son avis est une question obligatoire, et celui de la famille apparaît chaque fois qu’elle a participé.
Que faire si le client ne peut pas accepter le plan ?
La question sur l’accord comprend une option fondée sur l’intérêt supérieur, et vous pouvez consigner les détails dans les notes.
Ce formulaire remplace-t-il mon plan de soins ?
Non. Il consigne la révision et les changements convenus ; mettez ensuite à jour le plan de soins lui-même à partir de ces informations.
Puis-je modifier les domaines des besoins ?
Oui. Modifiez les lignes de la grille dans le concepteur.