Quel est le modèle de formulaire journal des symptômes ?
« Quand cela a-t-il commencé, combien de temps cela a-t-il duré et que faisiez-vous ? » sont des questions difficiles auxquelles répondre plusieurs semaines plus tard lors d'un rendez-vous de dix minutes. Un journal des symptômes transforme ces souvenirs en un relevé daté. Ce modèle propose aux patients un court formulaire par épisode, afin que chaque entrée pose les mêmes questions dans le même ordre et qu'il soit plus facile de repérer une tendance.
Le formulaire commence par le nom, l'adresse e-mail et la date de naissance facultative de la personne, puis la date et l'heure du début de l'épisode et « Combien de temps cela a-t-il duré ? » — avec une question complémentaire si la réponse est « C'est toujours en cours ». La page des symptômes comprend une liste de symptômes courants à cocher, une question d'intensité de 0 à 10, « Quelle a été l'intensité maximale ? », ainsi qu'un espace pour décrire l'épisode avec ses propres mots. Les déclencheurs possibles, les médicaments pris et leur efficacité viennent ensuite, suivis de l'impact sur la journée.
Les cabinets peuvent envoyer le formulaire à un patient sous forme de lien à remplir entre deux rendez-vous, et chacun peut également l'utiliser pour lui-même. Chaque entrée est enregistrée au format PDF dans un dossier du coffre-fort FileIt, de sorte que le journal se constitue en une série de documents datés plutôt qu'en notes éparses sur un téléphone.
- Idéal pour
- Les patients qui suivent des symptômes récurrents et les cabinets qui le leur demandent
- Rempli par
- Le patient, ou un parent ou aidant en son nom
- Durée de remplissage
- Environ 3 minutes par épisode
- Comprend
- Liste de symptômes, intensité de 0 à 10, déclencheurs, médicaments pris, importation de photos
Qui utilise un formulaire journal des symptômes ?
- Un patient souffrant de maux de tête récurrents note chaque épisode avant un rendez-vous en neurologie
- Un cabinet de médecine générale envoie un lien vers le journal à un patient qui consulte pour des palpitations
- Un parent note les épisodes de maux de ventre de son enfant pour le pédiatre
- Une personne ayant une poussée cutanée importe une photo de l'éruption à chaque entrée
- Un kinésithérapeute demande à un patient de noter les poussées douloureuses entre les séances
- Un aidant tient un relevé des épisodes de vertige d'un proche âgé
Questions de ce formulaire journal des symptômes
25 questions sur 4 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Vous et l’épisode
- Votre nom*
- E-mail*
- Date de naissance
- Date du début de l’épisode*
- Heure du début
- Combien de temps cela a-t-il duré ?* Moins de 15 minutes · De 15 minutes à 1 heure · De 1 à 4 heures · De 4 à 24 heures · Plus d’une journée · C’est toujours en cours
- Depuis combien de temps environ cela dure-t-il ? affichée uniquement si applicable
- Où étiez-vous lorsque cela a commencé ? À la maison · Au travail ou à l’école · En déplacement · En train de faire de l’exercice · Au lit ou endormi(e) · Ailleurs
2 Symptômes
- Quels symptômes avez-vous remarqués ?* Douleur · Mal de tête · Étourdissements ou sensation de tête légère · Nausées ou vomissements · Fatigue ou faiblesse · Essoufflement · Palpitations · Éruption cutanée ou démangeaisons · Engourdissements ou picotements · Troubles de la vision · Troubles digestifs ou intestinaux · Moral bas ou anxiété
- Où se situait la douleur ?* affichée uniquement si applicable
- Quelle était l’intensité maximale ?*
- Décrivez l’épisode avec vos propres mots
- Est-ce la première fois que cela vous arrive ?*
- À quelle fréquence cela se produit-il actuellement ? affichée uniquement si applicable Tous les jours · Plusieurs fois par semaine · Environ une fois par semaine · Quelques fois par mois · Moins souvent
3 Déclencheurs et ce qui vous a aidé
- Quelque chose a-t-il pu le déclencher ? Aliments ou boissons · Repas sauté · Sommeil insuffisant · Stress · Activité physique · Météo ou température · Temps passé devant un écran · Alcool · Cycle hormonal · Rien qui me vienne à l’esprit
- Pouvez-vous nous en dire plus sur le déclencheur possible ? affichée uniquement si applicable
- Avez-vous pris un médicament pour cela ?*
- Quel médicament, quelle quantité et à quel moment ?* affichée uniquement si applicable
- Le médicament vous a-t-il aidé ? affichée uniquement si applicable Oui, beaucoup · Un peu · Pas du tout · Il est trop tôt pour le dire
- Y a-t-il autre chose qui vous a fait du bien ou qui a aggravé les choses ?
4 Impact et partage
- Dans quelle mesure cela a-t-il affecté votre journée ?* Pas du tout · J’ai continué, mais c’était plus difficile · J’ai dû arrêter ce que je faisais · J’ai manqué le travail, l’école ou des activités prévues · J’ai eu besoin d’une aide urgente
- Avez-vous demandé de l’aide à quelqu’un ? Pharmacien · Ligne téléphonique de conseil · Mon médecin ou ma clinique · Service de soins urgents ou urgences · Personne
- Photo ou mesure
- Questions pour votre professionnel de santé
- Partage*
Le formulaire journal des symptômes, page par page
1 Vous et l'épisode
« Votre nom » et « E-mail » sont obligatoires, tandis que la date de naissance est facultative pour aider le cabinet à associer l'entrée au bon patient. Viennent ensuite « Date de début de l'épisode », obligatoire, une heure de début facultative et « Combien de temps cela a-t-il duré ? », avec des choix allant de moins de 15 minutes à plus d'une journée. Le choix « C'est toujours en cours » demande depuis combien de temps environ. « Où étiez-vous lorsque cela a commencé ? » est facultatif.
2 Symptômes
Une liste obligatoire à cocher — « Quels symptômes avez-vous remarqués ? » — propose douze symptômes courants ainsi qu'une option Autre. Cocher Douleur demande « Où se situait la douleur ? ». Viennent ensuite l'échelle obligatoire de 0 à 10 « Quelle a été l'intensité maximale ? », une description en texte libre et « Est-ce la première fois que cela vous arrive ? » — une réponse négative demande à quelle fréquence cela se produit désormais.
3 Déclencheurs et ce qui vous a aidé
« Quelque chose a-t-il pu déclencher cela ? » propose l'alimentation, les repas sautés, le manque de sommeil, le stress, l'activité, la météo, les écrans, l'alcool et le cycle hormonal ; chaque réponse ouvre un champ pour ajouter des précisions. « Avez-vous pris un médicament pour cela ? » est obligatoire — une réponse positive demande lequel, en quelle quantité et quand, ainsi que son efficacité. Un dernier champ porte sur tout autre élément qui vous a aidé ou a aggravé la situation.
4 Impact et partage
« Quel impact cela a-t-il eu sur votre journée ? » est obligatoire, avec des réponses allant de « Aucun » à « J'ai eu besoin d'une aide urgente ». Le formulaire demande ensuite de qui le patient a reçu de l'aide, permet d'importer facultativement jusqu'à trois photos ou relevés, propose « Questions pour votre professionnel de santé », une courte note indiquant que le journal n'est pas surveillé en temps réel, ainsi qu'un consentement obligatoire au partage.
Personnalisez le modèle
- Remplacez la liste de symptômes par ceux qui concernent votre cabinet, comme l'aura migraineuse ou la raideur articulaire
- Modifiez les libellés de l'échelle d'intensité de 0 à 10 pour les faire correspondre à l'échelle de douleur déjà utilisée par votre équipe
- Ajoutez une question sur une mesure particulière que vous suivez, comme la glycémie ou le débit expiratoire de pointe
- Réécrivez le paragraphe sur les soins urgents avec votre propre numéro en dehors des heures d'ouverture
- Définissez un dossier du coffre-fort par patient afin que chaque journal reste regroupé
- Désactivez la copie envoyée par e-mail si les patients préfèrent ne pas en recevoir
Conseils pour un meilleur formulaire journal des symptômes
- Demandez aux patients de remplir un formulaire par épisode plutôt qu'un récapitulatif hebdomadaire — ce sont les dates qui révèlent une tendance
- Envoyez le lien via une demande par e-mail afin que les entrées de chaque patient arrivent déjà associées à son nom
- Encouragez l'ajout d'une photo pour tout élément visible, comme une éruption ou un gonflement, car il peut avoir disparu au moment du rendez-vous
- Exportez le tableau des réponses au format CSV avant une consultation pour voir les dates, l'intensité et les déclencheurs côte à côte
- Rappelez aux patients que le journal est un relevé, et non un moyen de demander une aide urgente
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque entrée devient un PDF dans votre coffre-fort FileIt, intitulé avec le nom de la personne et la date, et les photos sont classées comme pièces jointes de ce document. Le propriétaire reçoit un e-mail concernant la nouvelle entrée et le patient peut recevoir une copie de son propre PDF.
Dans le tableau des réponses, chaque épisode correspond à une ligne. Recherchez un nom pour afficher le journal d'un patient, ou exportez-le au format CSV pour trier les entrées par date ou par intensité avant un rendez-vous.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Journal des symptômes : questions fréquentes
Ce modèle de journal des symptômes est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles de démarrage de l'application FileIt Forms, disponibles sur tous les comptes, y compris l'offre gratuite, et vous pouvez modifier chaque question.
Dois-je remplir un formulaire par épisode ou un par semaine ?
Un par épisode. Chaque entrée est enregistrée dans son propre PDF daté, ce qui permet de voir plus facilement à quelle fréquence un phénomène se produit et ce qui l'a précédé.
Puis-je joindre des photos ?
Oui. La dernière page permet d'importer facultativement jusqu'à trois photos ou captures d'écran, par exemple d'une éruption ou d'une mesure affichée sur un appareil. Elles sont classées comme pièces jointes du PDF de l'entrée.
Quelqu'un surveille-t-il le journal en temps réel ?
Non. Le formulaire l'indique sur sa dernière page. Il s'agit d'un relevé à partager lors des rendez-vous, et non d'un moyen d'obtenir une aide urgente.
Un parent ou un aidant peut-il le remplir ?
Oui. Modifiez le libellé de la première question pour demander le nom du patient et ajoutez-en une sur la personne qui remplit le formulaire si vous souhaitez enregistrer les deux informations.
Le patient a-t-il besoin d'un compte FileIt ?
Non. Il le remplit depuis un lien que vous partagez ou une demande envoyée par e-mail.