Quel est le modèle de formulaire demande de rendez-vous médical ?
Les lignes téléphoniques des cabinets sont les plus occupées précisément au moment où les patients souhaitent prendre rendez-vous. Un formulaire de demande de rendez-vous en ligne permet de faire une demande à tout moment et fournit à l'accueil les informations nécessaires pour réserver le bon créneau : identité du patient, motif de la consultation, degré d'urgence, praticien souhaité, format de la consultation et mode de paiement.
Le formulaire permet aux parents et aux aidants de prendre rendez-vous pour quelqu'un d'autre, aux patients existants qui connaissent leur numéro de patient de l'indiquer, ainsi que de préciser leurs besoins en matière d'interprétariat ou d'accessibilité. La page consacrée au motif de la consultation s'ouvre avec une note claire indiquant que le formulaire est destiné aux rendez-vous courants et qu'il faut appeler le numéro d'urgence en cas d'urgence. Les patients pris en charge par une assurance peuvent indiquer leur assureur et leur numéro d'adhérent, et téléverser une photo de leur carte.
Chaque demande est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt et votre équipe reçoit un e-mail afin de pouvoir rappeler le patient ou confirmer un horaire.
- Idéal pour
- Cabinets médicaux, cliniques spécialisées, services de thérapie et professions paramédicales
- Rempli par
- Le patient, un parent ou un aidant
- Temps nécessaire
- Environ 4 minutes
- Comprend
- Prise de rendez-vous pour quelqu'un d'autre, degré d'urgence, horaires préférés, option vidéo ou téléphone, téléversement de la carte d'assurance
Qui utilise un formulaire demande de rendez-vous médical ?
- Lien de demande de rendez-vous en dehors des heures d'ouverture sur le site d'un cabinet
- Demandes de nouveaux patients pour un spécialiste ou une clinique privée
- Parents demandant des rendez-vous pour leurs enfants
- Demandes de suivi et de réévaluation des médicaments de la part de patients existants
- Services de télésanté proposant des rendez-vous en vidéo ou par téléphone
- Collecte des informations d'assurance avant la première consultation
Questions de ce formulaire demande de rendez-vous médical
28 questions sur 4 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Patient
- Nom du patient*
- Date de naissance*
- Êtes-vous un nouveau patient ou un patient existant ?* Nouveau patient · Patient existant
- Numéro de patient, si vous le connaissez affichée uniquement si applicable
- E-mail*
- Téléphone*
- Pour qui ce rendez-vous est-il ?* Moi · Mon enfant · Une personne dont je m’occupe
- Votre nom* affichée uniquement si applicable
- Relation avec le patient affichée uniquement si applicable
2 Motif de consultation
- Type de rendez-vous* Nouveau problème · Suivi · Bilan ou dépistage de santé · Révision du traitement médicamenteux · Résultats de tests · Vaccination · Certificat médical ou formulaire · Autre
- En quelques mots, pour quel motif souhaitez-vous consulter ?*
- Depuis combien de temps cela dure-t-il ? Quelques jours · 1 à 4 semaines · 1 à 6 mois · Plus longtemps · Sans objet
- Dans quel délai devez-vous être reçu(e) ?* De routine · Dans la semaine · Dès que possible
- Professionnel de santé de votre choix, le cas échéant
- Préférence concernant le professionnel de santé Aucune préférence · Professionnelle de santé · Professionnel de santé
3 Quand et comment
- Comment souhaitez-vous être reçu(e) ?* En personne · En visioconférence · Par téléphone · La première disponibilité, quelle qu’elle soit
- Date souhaitée
- Deuxième choix
- Horaires qui vous conviennent* Tôt le matin · En fin de matinée · À l’heure du déjeuner · L’après-midi · Le soir
- Avez-vous besoin d’un interprète ?
- Langue affichée uniquement si applicable
- Y a-t-il quelque chose que nous devrions savoir pour faciliter votre consultation ?
4 Assurance et paiement
- Comment le rendez-vous sera-t-il payé ?* Assurance maladie · À vos frais · Je ne sais pas
- Organisme assureur affichée uniquement si applicable
- Identifiant d’adhérent affichée uniquement si applicable
- Photo de votre carte d’assurance maladie affichée uniquement si applicable
- Recevoir les rappels de rendez-vous par E-mail · SMS
- Contact*
Le formulaire demande de rendez-vous médical, page par page
1 Patient
Nom, date de naissance, statut de nouveau patient ou de patient existant (les patients existants peuvent ajouter leur numéro de patient), adresse e-mail et téléphone. Si une personne prend rendez-vous pour son enfant ou pour quelqu'un dont elle s'occupe, le formulaire demande le nom du demandeur et son lien avec le patient.
2 Motif de la consultation
Une note précise que le formulaire est destiné aux rendez-vous courants et non aux urgences. Viennent ensuite le type de rendez-vous, une brève description du motif, sa durée, le délai souhaité pour être reçu, le praticien préféré et toute préférence concernant le genre du praticien.
3 Quand et comment
En personne, en vidéo, par téléphone ou au premier créneau disponible ; deux dates préférées ; les moments de la journée qui conviennent ; les besoins en interprétariat et la langue ; ainsi que tout ce qui pourrait faciliter la consultation.
4 Assurance et paiement
Assurance, paiement personnel ou ne sait pas. Les patients assurés ajoutent leur organisme et leur numéro d'adhérent, et peuvent téléverser leur carte. Les patients choisissent de recevoir des rappels par e-mail ou SMS et acceptent d'être contactés au sujet de leur demande.
Personnalisez le modèle
- Remplacez le champ de texte consacré au praticien par une liste déroulante de vos praticiens
- Modifiez les types de rendez-vous pour les adapter à vos services
- Supprimez la page consacrée à l'assurance si votre clinique fonctionne uniquement en paiement personnel
- Modifiez les moments de la journée pour les faire correspondre à vos horaires d'ouverture réels
- Configurez le message de confirmation pour indiquer quand vous rappellerez le patient
- Envoyez les notifications à la boîte de réception de votre accueil
Conseils pour un meilleur formulaire demande de rendez-vous médical
- Rappelez en priorité les personnes ayant demandé à être contactées « dès que possible »
- Rappelez aux patients dans la confirmation qu'une demande ne constitue pas un rendez-vous tant que vous ne l'avez pas confirmé
- Vérifiez les informations d'assurance avant la consultation pour éviter les mauvaises surprises
- Proposez des créneaux en vidéo ou par téléphone aux patients qui ne peuvent pas se déplacer
- Gardez la note sur les urgences bien visible — ne la supprimez pas
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque demande est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, avec les éventuelles photos de cartes d'assurance en pièces jointes, et votre équipe reçoit un e-mail. Le patient peut en recevoir une copie.
Traitez les demandes depuis le tableau des réponses et exportez-les au format CSV si vous souhaitez analyser la demande par type de rendez-vous.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Demande de rendez-vous médical : questions fréquentes
Ce formulaire de demande de rendez-vous est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l'application Forms de FileIt pour tous les comptes, y compris l'offre gratuite.
Le rendez-vous est-il pris automatiquement ?
Non. Le formulaire recueille la demande ; votre équipe confirme un horaire avec le patient.
Un parent peut-il prendre rendez-vous pour son enfant ?
Oui. Le choix de « Mon enfant » ou « Quelqu'un dont je m'occupe » demande le nom du demandeur et son lien avec le patient.
Les patients peuvent-ils téléverser leur carte d'assurance ?
Oui, jusqu'à deux images ou un fichier PDF, lorsqu'ils choisissent l'assurance maladie comme mode de paiement.
Ce formulaire convient-il aux problèmes urgents ?
Il comprend une option « Dès que possible », mais il n'est pas destiné aux urgences : une note indique aux patients d'appeler plutôt le numéro d'urgence.
Les patients doivent-ils avoir un compte ?
Non. Ils ouvrent le lien et envoient leur demande sans créer de compte.