Quel est le modèle de formulaire informations d’assurance du patient ?
Les informations d’assurance saisies à l’accueil à partir d’une carte présentée derrière une vitre sont une cause fréquente de rejets de demandes de remboursement. Ce formulaire permet aux patients de renseigner eux-mêmes leur assureur, leur numéro d’adhérent, leur numéro de groupe et les informations du souscripteur avant leur visite, et de téléverser des photos nettes du recto et du verso de leur carte.
Il couvre les situations qui compliquent la facturation : un souscripteur qui n’est pas le patient (avec son nom, sa date de naissance et son employeur), une seconde assurance avec ses propres numéros et sa propre carte, ainsi que les visites liées à un accident ou à un accident du travail, lorsqu’un autre assureur doit éventuellement être facturé en premier. La dernière page recueille trois autorisations — l’exactitude des informations, la facturation et la transmission des informations, ainsi que la responsabilité financière pour tout montant non pris en charge par l’assurance.
Chaque réponse est enregistrée au format PDF signé, avec les images de la carte jointes dans votre coffre FileIt.
- Idéal pour
- Les cabinets médicaux, dentaires, de thérapie et de spécialistes qui facturent les assureurs
- Rempli par
- Le patient ou son parent, tuteur ou représentant
- Temps nécessaire
- Environ 5 minutes
- Comprend
- Téléversement de photos de carte, informations du souscripteur, assurance secondaire, question sur les accidents, trois autorisations
Qui utilise un formulaire informations d’assurance du patient ?
- Inscription d’un nouveau patient avant un premier rendez-vous
- Mise à jour annuelle de l’assurance des patients existants
- Patients changeant d’assurance en cours d’année
- Enfants couverts par la police de leur parent
- Patients bénéficiant d’une couverture principale et secondaire
- Visites liées à un accident ou à un accident du travail nécessitant le bon payeur
Questions de ce formulaire informations d’assurance du patient
31 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Patient
- Nom du patient*
- Date de naissance*
- Numéro de patient, si vous le connaissez
- Téléphone*
- Adresse e-mail*
- Adresse*
2 Assurance principale
- Compagnie d’assurance*
- Nom ou type de régime
- Identifiant d’adhérent / de police*
- Numéro de groupe
- Téléphone de l’assureur (indiqué sur la carte)
- Date de début de la couverture
- Qui est le titulaire de la police ?* Le patient · Conjoint ou partenaire · Parent ou tuteur · Autre personne
- Nom du titulaire de la police* affichée uniquement si applicable
- Date de naissance du titulaire de la police affichée uniquement si applicable
- Employeur du titulaire de la police
- Carte d’assurance — recto et verso*
3 Assurance secondaire
- Le patient a-t-il une seconde assurance ?*
- Compagnie d’assurance secondaire* affichée uniquement si applicable
- Identifiant d’adhérent / de police* affichée uniquement si applicable
- Numéro de groupe affichée uniquement si applicable
- Nom du titulaire de la police et lien avec le patient affichée uniquement si applicable
- Carte secondaire — recto et verso affichée uniquement si applicable
- Le rendez-vous est-il lié à un accident ou à un accident du travail ?
- Date, type d’accident et numéro de sinistre, le cas échéant affichée uniquement si applicable
4 Autorisation
- Exactitude*
- Facturation et communication d’informations*
- Responsabilité financière*
- Nom de la personne signataire*
- Lien avec le patient* Le patient lui-même · Parent ou tuteur · Conjoint ou partenaire · Représentant légal
- Signature*
Le formulaire informations d’assurance du patient, page par page
1 Patient
Nom, date de naissance, numéro de patient s’il est connu, téléphone, e-mail et adresse.
2 Assurance principale
L’assureur, le type de régime, le numéro d’adhérent, le numéro de groupe, le téléphone de l’assureur et la date de début de la couverture. Le souscripteur — le patient, un conjoint, un parent ou une autre personne — avec son nom et sa date de naissance lorsqu’il ne s’agit pas du patient, ainsi que son employeur si le régime est lié à son emploi. Les photos du recto et du verso de la carte sont obligatoires.
3 Assurance secondaire
Indiquez s’il existe une seconde assurance ; le cas échéant, renseignez son assureur, son numéro d’adhérent, son numéro de groupe, son souscripteur et les photos de sa carte. Une dernière question demande si la visite est liée à un accident ou à un accident du travail, avec un espace pour préciser la date, le type d’accident et tout numéro de sinistre.
4 Autorisation
Trois consentements — confirmation de l’exactitude des informations, autorisation donnée au cabinet de facturer l’assureur et de transmettre les informations relatives au sinistre, et acceptation de la responsabilité des montants non couverts — puis le nom du signataire, son lien avec le patient et sa signature.
Personnalisez le modèle
- Modifiez l’espace réservé au type de régime pour l’adapter aux assureurs courants dans votre région
- Ajoutez un champ pour le numéro Medicare (Medicare), Medicaid (Medicaid) ou le numéro de santé national, si nécessaire
- Supprimez la page consacrée à l’assurance secondaire si vous ne facturez qu’un seul payeur
- Associez-le à votre formulaire de politique financière pour les nouveaux patients
- Faites relire le texte de l’autorisation pour l’adapter à vos pratiques de facturation et aux règles locales
- Classez le dossier d’assurance de chaque patient dans son dossier au sein de votre coffre
Conseils pour un meilleur formulaire informations d’assurance du patient
- Demandez un formulaire à jour au début de chaque année ou lorsqu’un patient vous informe d’un nouvel emploi
- Vérifiez l’éligibilité auprès de l’assureur avant le rendez-vous
- Vérifiez que les photos de la carte sont lisibles avant l’arrivée du patient
- Soyez attentif aux visites liées à un accident : l’ordre des payeurs peut être différent
- Ne recueillez pas de numéros de carte de paiement sur ce formulaire
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le formulaire signé et les images de la carte sont enregistrés ensemble au format PDF dans votre coffre FileIt, et votre équipe de facturation reçoit un e-mail. Le patient peut en recevoir une copie.
Utilisez le tableau des réponses pour voir quels dossiers de patients sont prêts à être vérifiés, et exportez-les au format CSV si votre système de facturation peut les importer.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Informations d’assurance du patient : questions fréquentes
Ce formulaire d’assurance patient est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie de l’application Forms de chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite.
Les patients peuvent-ils téléverser des photos de leur carte d’assurance ?
Oui. Le recto et le verso de la carte de l’assurance principale (obligatoire), ainsi que ceux d’une assurance secondaire s’ils en ont une.
Que faire si le patient n’est pas le souscripteur ?
Choisissez l’identité du souscripteur ; le formulaire demande alors son nom, sa date de naissance et son employeur.
Le formulaire recueille-t-il les informations de paiement par carte ?
Non. Il recueille uniquement les informations d’assurance.
Le texte de l’autorisation a-t-il fait l’objet d’une vérification juridique ?
Il s’agit d’un point de départ rédigé en langage clair. Vérifiez-le au regard de vos pratiques de facturation et de la réglementation locale.
Les patients doivent-ils avoir un compte ?
Non. Ils le remplissent à partir du lien que vous partagez.