Quel est le modèle de formulaire formulaire d’acceptation de la politique financière du patient ?
Les litiges de facturation sont bien plus faciles à résoudre lorsque le patient a déjà lu et signé la politique. Ce modèle présente la politique financière d’un cabinet en sections courtes et faciles à lire — paiement au moment des soins, assurance, annulations et rendez-vous manqués, soldes impayés et mineurs — et demande au patient de cocher chacune d’elles avant de signer l’ensemble.
Les conditions proposées sont volontairement courantes et clairement indiquées comme devant être remplacées : une note en haut de la page de politique invite les responsables du cabinet à renseigner leurs propres frais, délais de préavis et conditions de paiement. Le formulaire indique qui est responsable de la facture (avec ses coordonnées s’il ne s’agit pas du patient), le mode de paiement prévu et signale toute personne souhaitant discuter d’un échéancier de paiement.
Chaque accusé de réception signé est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Cabinets médicaux, dentaires, de thérapie, de chiropractie et autres cabinets privés
- Rempli par
- Le patient ou la personne responsable de la facture
- Temps nécessaire
- Environ 4 minutes
- Comprend
- Cinq sections de politique, une case à cocher pour chacune, un indicateur de demande d’échéancier et une signature
Qui utilise un formulaire formulaire d’acceptation de la politique financière du patient ?
- Documents administratifs d’un nouveau patient avant un premier rendez-vous
- Nouvelle signature après la mise à jour des tarifs ou de la politique d’annulation du cabinet
- Parents confirmant leur responsabilité pour les rendez-vous de leur enfant
- Cabinets mettant en place des frais pour rendez-vous manqué
- Cliniques facturant l’assurance et devant faire accepter les soldes aux patients
- Proposer des échéanciers de paiement aux patients qui en font la demande
Questions de ce formulaire formulaire d’acceptation de la politique financière du patient
21 questions sur 3 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Patient
- Nom du patient*
- Date de naissance*
- Téléphone*
- E-mail*
- Qui est responsable du paiement ?* Le patient · Parent ou tuteur · Une autre personne
- Nom de la personne responsable* affichée uniquement si applicable
- Téléphone de la personne responsable affichée uniquement si applicable
- Adresse de facturation affichée uniquement si applicable
2 Notre politique financière
- Paiement*
- Assurance*
- Annulations*
- Soldes*
- Mineurs* affichée uniquement si applicable
3 Paiement et signature
- Comment prévoyez-vous de régler la plupart de vos consultations ?* Assurance avec ticket modérateur · Paiement personnel par carte · Paiement personnel en espèces ou par virement · Je souhaite discuter d’un échéancier de paiement
- Indiquez-nous brièvement ce qui pourrait vous aider affichée uniquement si applicable
- Envoyer les relevés par E-mail · Courrier postal
- Avez-vous des questions concernant nos tarifs ou cette politique ?
- Accord*
- Nom de la personne signataire*
- Date*
- Signature*
Le formulaire formulaire d’acceptation de la politique financière du patient, page par page
1 Patient
Nom, date de naissance, téléphone et e-mail, ainsi que la personne responsable de la facture — le patient, un parent ou tuteur, ou quelqu’un d’autre. Si la personne responsable est différente, elle indique son nom, son téléphone et son adresse de facturation.
2 Notre politique financière
Une note invite le cabinet à remplacer les conditions proposées. Cinq courtes sections suivent — paiement au moment des soins, assurance, annulations et rendez-vous manqués, soldes impayés et mineurs — chacune suivie d’une case à cocher pour confirmer l’acceptation (celle concernant les mineurs apparaît lorsqu’un parent ou tuteur est responsable de la facture).
3 Paiement et signature
Le mode de paiement prévu par le patient ; le choix d’un échéancier ouvre une case permettant d’expliquer ce qui l’aiderait. Envoi des relevés par e-mail ou courrier, espace pour les questions, accord final sur l’ensemble de la politique, nom du signataire, date et signature.
Personnalisez le modèle
- Remplacez chaque condition proposée par vos propres frais, délai de préavis et conditions de paiement
- Ajoutez votre grille tarifaire ou vos frais de rendez-vous manqué sous forme de paragraphe
- Supprimez la section sur l’assurance si vous acceptez uniquement les paiements directs
- Ajoutez une section sur la conservation des coordonnées de carte si vous utilisez cette pratique
- Faites vérifier la politique au regard des règles applicables aux consommateurs et à la facturation des soins dans votre région
- Classez les accusés de réception signés dans le dossier de chaque patient
Conseils pour un meilleur formulaire formulaire d’acceptation de la politique financière du patient
- Gardez chaque section courte : les patients seront plus susceptibles de la lire
- Demandez aux patients de signer à nouveau chaque fois que la politique change et datez chaque version
- Répondez rapidement à toute personne qui demande un échéancier de paiement
- Appliquez la politique d’annulation de manière cohérente une fois que les patients l’ont signée
- Ne recueillez pas les numéros de carte sur le formulaire lui-même
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
L’accusé de réception signé est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt et vous recevez une notification par e-mail. Les patients peuvent recevoir une copie de la politique qu’ils ont signée.
Le tableau des réponses indique qui a signé ; filtrez les demandes d’échéancier pour assurer leur suivi.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Formulaire d’acceptation de la politique financière du patient : questions fréquentes
Ce formulaire de politique financière est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de FileIt pour tous les comptes, y compris l’offre gratuite.
Les conditions de la politique sont-elles prêtes à l’emploi ?
Non. Il s’agit d’exemples clairement indiqués comme devant être remplacés. Renseignez vos propres frais, délais de préavis et conditions de paiement.
Un parent peut-il signer pour un enfant ?
Oui. En choisissant « Parent ou tuteur » comme personne responsable de la facture, vous demandez ses coordonnées et ajoutez une confirmation de la politique concernant les mineurs.
Le formulaire permet-il d’effectuer un paiement ?
Non. Il enregistre l’accord du patient avec votre politique ; le paiement est traité séparément.
Les patients peuvent-ils demander un échéancier de paiement ?
Oui. Le choix de cette option ouvre une case dans laquelle ils peuvent expliquer ce qui les aiderait.
Où les formulaires signés sont-ils conservés ?
Chacun est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt et répertorié dans les réponses du formulaire.