Apakah templat borang pengesahan polisi kewangan pesakit?
Pertikaian bil lebih mudah diselesaikan apabila pesakit telah membaca dan menandatangani polisi tersebut. Templat ini menerangkan polisi kewangan amalan anda dalam bahagian yang pendek dan mudah dibaca — pembayaran pada waktu perkhidmatan, insurans, pembatalan dan janji temu yang tidak dihadiri, baki tertunggak serta pesakit bawah umur — dan meminta pesakit menanda setiap satu sebelum menandatangani keseluruhannya.
Contoh terma sengaja dibuat biasa dan ditandakan dengan jelas untuk digantikan: nota di bahagian atas halaman polisi memberitahu pemilik amalan supaya memasukkan yuran, tempoh notis dan terma pembayaran mereka sendiri. Borang ini merekodkan pihak yang bertanggungjawab terhadap bil (beserta butiran mereka jika bukan pesakit), cara mereka menjangka akan membayar, serta menandakan sesiapa yang ingin membincangkan pelan pembayaran.
Setiap pengesahan yang ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda.
- Sesuai untuk
- Amalan perubatan, pergigian, terapi, kiropraktik dan amalan persendirian lain
- Diisi oleh
- Pesakit atau pihak yang bertanggungjawab terhadap bil
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 4 minit
- Termasuk
- Lima bahagian polisi, pengesahan kotak tanda bagi setiap bahagian, penanda pelan pembayaran dan tandatangan
Siapa yang menggunakan borang pengesahan polisi kewangan pesakit?
- Dokumen pesakit baharu sebelum janji temu pertama
- Menandatangani semula selepas amalan mengemas kini yuran atau polisi pembatalannya
- Ibu bapa mengesahkan tanggungjawab terhadap janji temu anak
- Amalan yang memperkenalkan caj janji temu yang tidak dihadiri
- Klinik yang mengebil insurans dan memerlukan pesakit menerima tanggungan baki
- Menawarkan pelan pembayaran kepada pesakit yang memintanya
Soalan dalam borang pengesahan polisi kewangan pesakit ini
21 soalan dalam 3 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Pesakit
- Nama pesakit*
- Tarikh lahir*
- Telefon*
- E-mel*
- Siapakah yang bertanggungjawab terhadap bil?* Pesakit · Ibu bapa atau penjaga · Orang lain
- Nama orang yang bertanggungjawab* hanya ditanya jika berkenaan
- Telefon orang yang bertanggungjawab hanya ditanya jika berkenaan
- Alamat pengebilan hanya ditanya jika berkenaan
2 Polisi kewangan kami
- Pembayaran*
- Insurans*
- Pembatalan*
- Baki*
- Pesakit bawah umur* hanya ditanya jika berkenaan
3 Pembayaran & tandatangan
- Bagaimanakah anda menjangka akan membayar bagi kebanyakan lawatan?* Insurans serta bayaran bersama · Bayar sendiri dengan kad · Bayar sendiri dengan tunai atau pindahan · Saya ingin berbincang tentang pelan bayaran
- Beritahu kami sedikit tentang perkara yang dapat membantu hanya ditanya jika berkenaan
- Hantar penyata melalui E-mel · Pos
- Ada sebarang pertanyaan tentang fi kami atau polisi ini?
- Persetujuan*
- Nama orang yang menandatangani*
- Tarikh*
- Tandatangan*
Borang pengesahan polisi kewangan pesakit, halaman demi halaman
1 Pesakit
Nama, tarikh lahir, telefon dan e-mel, serta pihak yang bertanggungjawab terhadap bil — pesakit, ibu bapa atau penjaga, atau pihak lain. Pihak bertanggungjawab yang berbeza perlu memberikan nama, telefon dan alamat pengebilan mereka.
2 Polisi kewangan kami
Nota memberitahu amalan supaya menggantikan terma contoh. Lima bahagian pendek menyusul — pembayaran pada waktu perkhidmatan, insurans, pembatalan dan janji temu yang tidak dihadiri, baki tertunggak serta pesakit bawah umur — setiap satu diikuti pengesahan kotak tanda (bahagian pesakit bawah umur muncul apabila ibu bapa atau penjaga bertanggungjawab terhadap bil).
3 Pembayaran & tandatangan
Cara pesakit menjangka akan membayar; memilih pelan pembayaran membuka kotak untuk menerangkan perkara yang dapat membantu. Penghantaran penyata melalui e-mel atau pos, ruang untuk soalan, persetujuan akhir terhadap keseluruhan polisi, nama penandatangan, tarikh dan tandatangan.
Ubah suai templat ini
- Gantikan setiap terma contoh dengan yuran, tempoh notis dan terma pembayaran anda sendiri
- Tambahkan jadual yuran atau caj janji temu yang tidak dihadiri anda sebagai perenggan
- Alih keluar bahagian insurans jika anda hanya menerima bayaran sendiri
- Tambahkan bahagian polisi kad yang disimpan jika anda menggunakannya
- Minta polisi disemak mengikut peraturan pengebilan pengguna dan penjagaan kesihatan di tempat anda beramal
- Failkan pengesahan yang ditandatangani ke dalam folder setiap pesakit
Petua untuk borang pengesahan polisi kewangan pesakit yang lebih baik
- Pastikan setiap bahagian pendek — pesakit lebih berkemungkinan membacanya
- Minta pesakit menandatangani semula setiap kali polisi berubah, dan tarikhkan setiap versi
- Buat susulan dengan segera terhadap sesiapa yang bertanya tentang pelan pembayaran
- Laksanakan polisi pembatalan secara konsisten selepas pesakit menandatanganinya
- Jangan kumpulkan nombor kad pada borang itu sendiri
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Pengesahan yang ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda dan anda menerima pemberitahuan e-mel. Pesakit boleh menerima salinan polisi yang mereka tandatangani.
Jadual Respons menunjukkan siapa yang telah menandatangani; tapis permintaan pelan pembayaran untuk membuat susulan.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Pengesahan polisi kewangan pesakit: soalan lazim
Adakah borang polisi kewangan ini percuma?
Ya. Borang ini termasuk dalam aplikasi Forms FileIt pada setiap akaun, termasuk pelan percuma.
Adakah terma polisi ini sedia digunakan?
Tidak. Terma tersebut ialah contoh dan ditandakan dengan jelas untuk digantikan. Masukkan yuran, tempoh notis dan terma pembayaran anda sendiri.
Bolehkah ibu bapa menandatangani bagi pihak anak?
Ya. Memilih "Ibu bapa atau penjaga" sebagai pihak yang bertanggungjawab terhadap bil akan meminta butiran mereka dan menambahkan pengesahan polisi pesakit bawah umur.
Adakah borang ini menerima pembayaran?
Tidak. Borang ini merekodkan persetujuan pesakit terhadap polisi anda; pembayaran dikendalikan secara berasingan.
Bolehkah pesakit meminta pelan pembayaran?
Ya. Memilih pilihan tersebut membuka kotak untuk mereka menerangkan perkara yang dapat membantu.
Di manakah borang yang ditandatangani disimpan?
Setiap borang disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda dan disenaraikan dalam respons borang tersebut.