Apakah templat borang permintaan janji temu perubatan?
Talian telefon di klinik paling sibuk tepat ketika pesakit mahu membuat janji temu. Borang permintaan janji temu dalam talian membolehkan orang ramai meminta janji temu pada bila-bila masa, serta memberikan maklumat yang diperlukan oleh kaunter penerimaan untuk menetapkan slot yang sesuai: siapa pesakit itu, sebab mereka mahu berjumpa, bila mereka perlu dilihat, dengan siapa, dalam format apa dan cara bayaran.
Borang ini mengendalikan tempahan oleh ibu bapa dan penjaga untuk orang lain, pesakit sedia ada yang mengetahui nombor pesakit mereka, serta keperluan jurubahasa atau akses. Halaman sebab lawatan dibuka dengan nota jelas bahawa borang ini adalah untuk janji temu rutin dan kecemasan memerlukan nombor kecemasan. Pesakit yang membayar melalui insurans boleh memberikan nama syarikat insurans dan ID ahli, serta memuat naik foto kad mereka.
Setiap permintaan disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda dan pasukan anda menerima e-mel supaya mereka boleh membuat panggilan semula atau mengesahkan waktu.
- Sesuai untuk
- Amalan perubatan, klinik pakar, perkhidmatan terapi dan kesihatan bersekutu
- Diisi oleh
- Pesakit, atau ibu bapa atau penjaga
- Masa untuk melengkapkan
- Kira-kira 4 minit
- Termasuk
- Tempahan untuk orang lain, tahap segera, waktu pilihan, pilihan video atau telefon, muat naik kad insurans
Siapa yang menggunakan borang permintaan janji temu perubatan?
- Pautan permintaan tempahan selepas waktu operasi di laman web amalan perubatan
- Pertanyaan pesakit baharu untuk pakar atau klinik swasta
- Ibu bapa meminta janji temu untuk anak mereka
- Permintaan susulan dan semakan ubat daripada pesakit sedia ada
- Perkhidmatan telekesihatan yang menawarkan janji temu melalui video atau telefon
- Mengumpulkan butiran insurans sebelum lawatan pertama
Soalan dalam borang permintaan janji temu perubatan ini
28 soalan dalam 4 halaman · termasuk muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Pesakit
- Nama pesakit*
- Tarikh lahir*
- Adakah anda pesakit baharu atau sedia ada?* Pesakit baharu · Pesakit sedia ada
- Nombor pesakit, jika anda tahu hanya ditanya jika berkenaan
- E-mel*
- Telefon*
- Siapakah janji temu ini untuk?* Saya · Anak saya · Seseorang di bawah jagaan saya
- Nama anda* hanya ditanya jika berkenaan
- Hubungan dengan pesakit hanya ditanya jika berkenaan
2 Sebab lawatan
- Jenis janji temu* Masalah baharu · Susulan · Pemeriksaan atau saringan kesihatan · Semakan ubat · Keputusan ujian · Vaksinasi · Surat cuti sakit atau borang · Lain-lain
- Secara ringkas, untuk perkara apakah anda ingin mendapatkan pemeriksaan?*
- Sudah berapa lama keadaan ini berlaku? Beberapa hari · 1–4 minggu · 1–6 bulan · Lebih lama · Tidak berkenaan
- Seberapa segera anda perlu mendapatkan pemeriksaan?* Rutin · Dalam masa seminggu · Secepat mungkin
- Pegawai perubatan pilihan, jika ada
- Pilihan pegawai perubatan Tiada pilihan · Pegawai perubatan wanita · Pegawai perubatan lelaki
3 Bila & bagaimana
- Bagaimanakah anda ingin mendapatkan pemeriksaan?* Secara bersemuka · Panggilan video · Panggilan telefon · Mana-mana yang tersedia dahulu
- Tarikh pilihan
- Pilihan kedua
- Masa yang sesuai untuk anda* Awal pagi · Lewat pagi · Waktu makan tengah hari · Petang · Malam
- Adakah anda memerlukan jurubahasa?
- Bahasa hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah terdapat apa-apa yang perlu kami ketahui untuk memudahkan lawatan anda?
4 Insurans & bayaran
- Bagaimanakah janji temu ini akan dibayar?* Insurans kesihatan · Bayaran sendiri · Tidak pasti
- Penyedia insurans hanya ditanya jika berkenaan
- ID ahli hanya ditanya jika berkenaan
- Foto kad insurans anda hanya ditanya jika berkenaan
- Hantar peringatan janji temu kepada saya melalui E-mel · Mesej teks
- Cara dihubungi*
Borang permintaan janji temu perubatan, halaman demi halaman
1 Pesakit
Nama, tarikh lahir, sama ada mereka pesakit baharu atau sedia ada (pesakit sedia ada boleh menambah nombor pesakit mereka), e-mel dan telefon. Jika seseorang membuat tempahan untuk anak atau individu yang dijaganya, borang ini meminta nama dan hubungan orang yang membuat tempahan.
2 Sebab lawatan
Nota bahawa borang ini adalah untuk janji temu rutin, bukan kecemasan. Kemudian jenis janji temu, penerangan ringkas tentang sebab lawatan, tempoh keadaan itu berlaku, bila mereka perlu dilihat, klinisian pilihan serta sebarang pilihan jantina klinisian.
3 Bila & bagaimana
Secara bersemuka, video, telefon atau slot terawal yang tersedia; dua tarikh pilihan; waktu harian yang sesuai; keperluan jurubahasa dan bahasa; serta apa-apa perkara yang boleh memudahkan lawatan.
4 Insurans & bayaran
Insurans, bayar sendiri atau tidak pasti. Pesakit yang diinsuranskan menambah nama penyedia insurans dan ID ahli, serta boleh memuat naik kad mereka. Pesakit memilih peringatan melalui e-mel atau mesej teks dan bersetuju untuk dihubungi tentang permintaan tersebut.
Ubah suai templat ini
- Gantikan kotak teks klinisian dengan senarai juntai bawah klinisian anda
- Edit jenis janji temu supaya sepadan dengan perkhidmatan anda
- Alih keluar halaman insurans jika klinik anda hanya menerima bayaran sendiri
- Tukar waktu harian kepada waktu operasi sebenar anda
- Tetapkan mesej pengesahan untuk menyatakan bila anda akan membuat panggilan semula
- Hantar pemberitahuan ke peti masuk kaunter penerimaan anda
Petua untuk borang permintaan janji temu perubatan yang lebih baik
- Buat panggilan semula kepada permintaan “secepat mungkin” terlebih dahulu
- Ingatkan pesakit dalam pengesahan bahawa permintaan bukan janji temu yang telah ditempah sehingga anda mengesahkannya
- Semak butiran insurans sebelum lawatan untuk mengelakkan kejutan
- Tawarkan slot video atau telefon kepada pesakit yang tidak dapat datang
- Pastikan nota kecemasan jelas — jangan alih keluarkannya
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap permintaan disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda, bersama foto kad insurans yang dilampirkan jika ada, dan pasukan anda menerima e-mel. Pesakit boleh menerima salinan.
Urus permintaan daripada jadual Respons, dan eksport ke CSV jika anda mahu melihat permintaan mengikut jenis janji temu.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Permintaan janji temu perubatan: soalan lazim
Adakah borang permintaan janji temu ini percuma?
Ya. Borang ini termasuk dalam aplikasi Forms FileIt untuk setiap akaun, termasuk pelan percuma.
Adakah borang ini menempah janji temu secara automatik?
Tidak. Borang ini mengumpulkan permintaan; pasukan anda mengesahkan waktu dengan pesakit.
Bolehkah ibu bapa membuat tempahan untuk anak?
Ya. Pilihan “Anak saya” atau “Seseorang yang saya jaga” akan meminta nama dan hubungan orang yang membuat tempahan.
Bolehkah pesakit memuat naik kad insurans mereka?
Ya, sehingga dua imej atau satu PDF, apabila mereka memilih insurans kesihatan sebagai kaedah bayaran.
Adakah borang ini sesuai untuk masalah yang memerlukan tindakan segera?
Borang ini mempunyai pilihan “Secepat mungkin”, tetapi bukan untuk kecemasan — nota mengarahkan pesakit supaya menghubungi nombor kecemasan.
Adakah pesakit perlu mempunyai akaun?
Tidak. Mereka hanya perlu membuka pautan dan menghantar borang tanpa mendaftar.