Apakah templat borang maklumat insurans pesakit?
Butiran insurans yang ditaip di kaunter hadapan berdasarkan kad yang dihulurkan dari sebalik kaca sering menyebabkan tuntutan ditolak. Borang ini membolehkan pesakit memasukkan sendiri penanggung insurans, ID ahli, nombor kumpulan dan butiran pemegang polisi sebelum lawatan, serta memuat naik foto jelas bahagian hadapan dan belakang kad mereka.
Borang ini merangkumi situasi yang sering menimbulkan masalah dalam pengebilan: pemegang polisi bukan pesakit (dengan nama, tarikh lahir dan majikan mereka), pelan kedua dengan nombor dan kadnya sendiri, serta lawatan berkaitan kemalangan atau kecederaan di tempat kerja apabila penanggung insurans lain perlu dibilkan terlebih dahulu. Halaman terakhir merekodkan tiga kebenaran — ketepatan maklumat, kebenaran untuk pengebilan dan pelepasan maklumat, serta tanggungjawab kewangan bagi apa-apa amaun yang tidak dibayar oleh insurans.
Setiap penghantaran disimpan sebagai PDF yang ditandatangani, bersama imej kad yang dilampirkan dalam peti simpanan FileIt anda.
- Sesuai untuk
- Klinik perubatan, pergigian, terapi dan pakar yang mengebil penanggung insurans
- Diisi oleh
- Pesakit atau ibu bapa, penjaga atau wakil mereka
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 5 minit
- Termasuk
- Muat naik foto kad, butiran pemegang polisi, pelan sekunder, soalan kemalangan, tiga kebenaran
Siapa yang menggunakan borang maklumat insurans pesakit?
- Pendaftaran pesakit baharu sebelum janji temu pertama
- Kemas kini insurans tahunan untuk pesakit sedia ada
- Pesakit yang bertukar pelan pada pertengahan tahun
- Kanak-kanak yang dilindungi di bawah polisi ibu bapa
- Pesakit dengan perlindungan utama dan sekunder
- Lawatan berkaitan kemalangan atau kecederaan di tempat kerja yang memerlukan pembayar yang betul
Soalan dalam borang maklumat insurans pesakit ini
31 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Pesakit
- Nama pesakit*
- Tarikh lahir*
- Nombor pesakit, jika diketahui
- Telefon*
- E-mel*
- Alamat*
2 Insurans utama
- Syarikat insurans*
- Nama atau jenis pelan
- ID ahli / polisi*
- Nombor kumpulan
- Telefon syarikat insurans (pada kad)
- Tarikh mula perlindungan
- Siapakah pemegang polisi?* Pesakit · Suami/isteri atau pasangan · Ibu bapa atau penjaga · Orang lain
- Nama pemegang polisi* hanya ditanya jika berkenaan
- Tarikh lahir pemegang polisi hanya ditanya jika berkenaan
- Majikan pemegang polisi
- Kad insurans — bahagian hadapan dan belakang*
3 Insurans sekunder
- Adakah pesakit mempunyai pelan insurans kedua?*
- Syarikat insurans sekunder* hanya ditanya jika berkenaan
- ID ahli / polisi* hanya ditanya jika berkenaan
- Nombor kumpulan hanya ditanya jika berkenaan
- Nama pemegang polisi dan hubungan hanya ditanya jika berkenaan
- Kad sekunder — bahagian hadapan dan belakang hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah lawatan ini berkaitan dengan kemalangan atau kecederaan akibat kerja?
- Tarikh, jenis kemalangan dan nombor tuntutan, jika ada hanya ditanya jika berkenaan
4 Kebenaran
- Ketepatan*
- Pengebilan dan pelepasan maklumat*
- Tanggungjawab kewangan*
- Nama orang yang menandatangani*
- Hubungan dengan pesakit* Diri sendiri · Ibu bapa atau penjaga · Suami/isteri atau pasangan · Wakil yang sah di sisi undang-undang
- Tandatangan*
Borang maklumat insurans pesakit, halaman demi halaman
1 Pesakit
Nama, tarikh lahir, nombor pesakit jika diketahui, telefon, e-mel dan alamat.
2 Insurans utama
Penanggung insurans, jenis pelan, ID ahli, nombor kumpulan, telefon penanggung insurans dan tarikh mula perlindungan. Pemegang polisi — pesakit, pasangan, ibu bapa atau orang lain — termasuk nama dan tarikh lahir pemegang apabila pemegang polisi bukan pesakit, serta majikan mereka jika pelan itu melalui pekerjaan. Foto bahagian hadapan dan belakang kad diperlukan.
3 Insurans sekunder
Sama ada terdapat pelan kedua; jika ada, penanggung insurans, ID ahli, nombor kumpulan, pemegang polisi dan foto kadnya. Soalan terakhir bertanya sama ada lawatan itu berkaitan dengan kemalangan atau kecederaan di tempat kerja, dengan ruang untuk tarikh, jenis dan sebarang nombor tuntutan.
4 Kebenaran
Tiga persetujuan — bahawa maklumat adalah betul, memberi kebenaran kepada klinik untuk mengebil penanggung insurans dan melepaskan maklumat tuntutan, serta menerima tanggungjawab bagi amaun yang tidak dilindungi — kemudian nama penandatangan, hubungan dengan pesakit dan tandatangan.
Ubah suai templat ini
- Tukar ruang letak jenis pelan supaya sepadan dengan penanggung insurans yang biasa digunakan di kawasan anda
- Tambah medan nombor Medicare (Medicare), Medicaid (Medicaid) atau kesihatan kebangsaan jika berkaitan
- Buang halaman insurans sekunder jika anda hanya mengebil satu pembayar
- Gabungkannya dengan borang polisi kewangan anda untuk pesakit baharu
- Minta teks kebenaran disemak mengikut amalan pengebilan dan peraturan tempatan anda
- Failkan rekod insurans setiap pesakit ke dalam folder mereka dalam peti simpanan anda
Petua untuk borang maklumat insurans pesakit yang lebih baik
- Minta borang yang dikemas kini pada awal setiap tahun atau apabila pesakit memaklumkan tentang pekerjaan baharu
- Sahkan kelayakan dengan penanggung insurans sebelum janji temu
- Pastikan foto kad boleh dibaca sebelum pesakit tiba
- Beri perhatian kepada lawatan berkaitan kemalangan — turutan pembayar mungkin berbeza
- Jangan kumpulkan nombor kad pembayaran pada borang ini
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Borang yang ditandatangani dan imej kad disimpan bersama sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda, dan pasukan pengebilan anda akan menerima e-mel. Pesakit boleh menerima salinan.
Gunakan jadual Respons untuk melihat butiran pesakit yang sedia disahkan, dan eksport ke CSV jika sistem pengebilan anda boleh mengimportnya.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Maklumat insurans pesakit: soalan lazim
Adakah borang insurans pesakit ini percuma?
Ya. Borang ini merupakan sebahagian daripada aplikasi Forms dalam setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma.
Bolehkah pesakit memuat naik foto kad insurans mereka?
Ya. Bahagian hadapan dan belakang untuk pelan utama (diperlukan), serta untuk pelan sekunder jika ada.
Bagaimana jika pesakit bukan pemegang polisi?
Pilih siapa pemegang polisi dan borang akan meminta nama, tarikh lahir serta majikan mereka.
Adakah borang ini mengumpulkan butiran pembayaran kad?
Tidak. Borang ini hanya mengumpulkan maklumat insurans.
Adakah teks kebenaran telah disemak dari segi undang-undang?
Teks ini ialah titik permulaan dalam bahasa mudah. Semak kesesuaiannya dengan amalan pengebilan dan peraturan tempatan anda.
Adakah pesakit memerlukan akaun?
Tidak. Mereka hanya perlu mengisinya melalui pautan yang anda kongsikan.