Quel est le modèle de formulaire formulaire d’admission en dermatologie ?
Les rendez-vous en dermatologie dépendent des détails : l’endroit exact du problème, depuis combien de temps il est présent, s’il démange ou saigne et, pour un grain de beauté, s’il a changé. Ce modèle recueille ces informations avant l’arrivée du patient, ainsi que les antécédents généralement demandés par une clinique dermatologique, afin que la consultation puisse se concentrer sur l’examen.
Les patients commencent par leurs coordonnées et la façon dont ils ont été orientés, puis cochent « Que souhaitez-vous que nous examinions ? » dans une liste couvrant les grains de beauté, les éruptions cutanées, l’acné, l’eczéma, le psoriasis, les démangeaisons, la perte de cheveux, les changements des ongles, l’urticaire, la rosacée et les bilans cutanés complets. Ils indiquent la partie du corps concernée, depuis combien de temps le problème est présent et ses manifestations. Cocher les démangeaisons ajoute une échelle de 0 à 10 ; choisir un grain de beauté ou une tache ouvre une courte section, « Avez-vous remarqué l’un de ces changements ? ». Jusqu’à quatre photos peuvent être téléchargées.
La page consacrée aux antécédents demande ce qu’ils ont déjà essayé, comment leur peau réagit au soleil, leur exposition au soleil, « Vous-même ou un membre proche de votre famille avez-vous eu un cancer de la peau ? » et les affections cutanées présentes dans la famille. Les problèmes de santé, les médicaments, les allergies, la grossesse, les informations de votre clinique, un consentement concernant les photos et une signature terminent le formulaire. Chaque admission est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, avec les photos jointes.
- Idéal pour
- Cliniques dermatologiques, services de dépistage du cancer de la peau et consultations de dermatologie chez le médecin généraliste
- Rempli par
- Le patient, avant le premier rendez-vous
- Durée de remplissage
- Environ 6 minutes
- Comprend
- Motif et emplacement, questions sur les changements d’un grain de beauté, envoi de photos, antécédents liés au soleil et à la famille, signature
Qui utilise un formulaire formulaire d’admission en dermatologie ?
- Une clinique dermatologique envoie le formulaire avec chaque rendez-vous d’un nouveau patient
- Un patient prenant rendez-vous pour faire examiner un grain de beauté décrit les changements qu’il a remarqués
- Un adolescent souffrant d’acné indique les crèmes et comprimés qu’il a déjà essayés
- Un service de dépistage recueille les antécédents d’exposition au soleil avant les bilans cutanés complets
- Un patient souffrant d’eczéma télécharge des photos d’une poussée susceptible de s’atténuer avant le rendez-vous
- Une clinique privée recueille les antécédents et le consentement nécessaires aux consultations de télédermatologie
Questions de ce formulaire formulaire d’admission en dermatologie
27 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Vos coordonnées
- Votre nom*
- Date de naissance*
- Téléphone portable*
- E-mail*
- Comment avez-vous été orienté(e) vers nous ? De votre propre initiative · Mon médecin · Un autre spécialiste · Service de dépistage cutané · Autre
2 Votre problème cutané
- Que souhaitez-vous que nous examinions ?* Un grain de beauté ou une tache · Une éruption cutanée · De l’acné · De l’eczéma ou une dermatite · Du psoriasis · Des démangeaisons · Une perte de cheveux · Des changements au niveau des ongles · De l’urticaire · De la rosacée · Un examen complet de la peau
- Où se situe le problème sur votre corps ?* Cuir chevelu · Visage · Cou · Poitrine · Dos · Bras · Mains · Abdomen · Jambes · Pieds · Région génitale · Partout
- Depuis combien de temps l’avez-vous ?* Moins de 2 semaines · De 2 semaines à 3 mois · De 3 à 12 mois · Plus d’un an · Aussi longtemps que je me souvienne
- Est-ce que cela… Démange · Est douloureux ou sensible · Saigne · Forme des croûtes ou suinte · Apparaît et disparaît · S’aggrave au soleil · Aucun de ces symptômes
- À quel point cela vous démange-t-il ? affichée uniquement si applicable
- Avez-vous remarqué l’un des changements suivants ?* affichée uniquement si applicable Grossit · Change de forme · Change de couleur · Bords irréguliers · En relief ou bosselé · Saigne ou ne cicatrise pas · Apparu(e) au cours de l’année écoulée · Aucun changement
- Photos de la zone concernée
- Dans quelle mesure cela affecte-t-il votre vie quotidienne ?
3 Traitements et antécédents
- Qu’avez-vous déjà essayé ? Hydratants ou émollients · Crèmes sans ordonnance · Crèmes ou pommades prescrites · Antihistaminiques · Antibiotiques · Comprimés prescrits par un spécialiste · Photothérapie · Rien pour le moment
- Nom des traitements et efficacité affichée uniquement si applicable
- Comment votre peau réagit-elle au soleil sans protection ? Brûle toujours, ne bronze jamais · Brûle généralement, bronze légèrement · Brûle parfois, bronze progressivement · Brûle rarement, bronze facilement · Brûle très rarement ou jamais
- Exposition au soleil Travail en extérieur · A vécu dans un climat chaud · Coup de soleil important par le passé · A utilisé des cabines UV · Aucun de ces éléments
- Vous-même ou un membre proche de votre famille avez-vous déjà eu un cancer de la peau ?* Non · Oui, moi-même · Oui, un membre proche de ma famille · Oui, les deux · Je ne sais pas
- De quel type et à quel moment ? affichée uniquement si applicable
- Maladies cutanées dans votre famille Eczéma · Psoriasis · Acné · Nombreux grains de beauté · Allergies ou asthme · Aucune à ma connaissance
4 Santé et consentement
- Autres problèmes de santé
- Médicaments que vous prenez
- Allergies
- Êtes-vous enceinte, prévoyez-vous une grossesse ou allaitez-vous ? Non · Enceinte · Projet de grossesse · Allaite · Sans objet
- Photos
- Mes informations*
- Signature*
Le formulaire formulaire d’admission en dermatologie, page par page
1 Vos coordonnées
Nom, date de naissance, téléphone mobile et adresse e-mail obligatoires, ainsi que « Comment avez-vous été orienté ? », facultatif : de votre propre initiative, par un médecin, un autre spécialiste, un service de dépistage cutané ou une autre source.
2 Votre problème cutané
Les listes obligatoires « Que souhaitez-vous que nous examinions ? » et « Quelle partie de votre corps est concernée ? », ainsi que « Depuis combien de temps avez-vous ce problème ? ». « Est-ce que cela… » demande si le problème démange, fait mal, saigne, forme des croûtes, apparaît et disparaît ou s’aggrave au soleil ; cocher les démangeaisons affiche l’échelle de 0 à 10 « À quel point cela vous démange-t-il ? ». Choisir un grain de beauté ou une tache ajoute un titre et une liste obligatoire de changements : plus gros, forme, couleur, contours, en relief, saignement, nouveau ou aucun changement. Un champ facultatif permet ensuite de télécharger jusqu’à quatre photos, avec une échelle de 0 à 10 mesurant l’impact sur la vie quotidienne.
3 Traitements et antécédents
« Qu’avez-vous déjà essayé ? » ouvre un champ pour indiquer le nom des traitements et leur efficacité. Viennent ensuite « Comment votre peau réagit-elle au soleil sans protection ? », l’exposition au soleil, la question obligatoire « Vous-même ou un membre proche de votre famille avez-vous eu un cancer de la peau ? » (qui demande le type et la date si le patient est concerné) et les affections cutanées présentes dans la famille.
4 Santé et consentement
Autres problèmes de santé, médicaments (y compris la pilule et les compléments alimentaires), allergies et « Êtes-vous enceinte, envisagez-vous une grossesse ou allaitez-vous ? ». Un paragraphe indicatif pour les informations de votre clinique, un consentement facultatif concernant les photos, une déclaration obligatoire confirmant l’exactitude des informations et la signature du patient.
Personnalisez le modèle
- Remplacez le paragraphe indicatif par les modalités de stockage et d’utilisation des photos par votre clinique
- Réduisez la liste des motifs aux affections traitées par votre clinique
- Ajoutez une page consacrée aux traitements esthétiques si vous proposez également des services de médecine esthétique
- Rendez l’envoi de photos obligatoire pour les consultations à distance ou de télédermatologie
- Modifiez la liste des parties du corps pour l’adapter à votre propre schéma corporel
- Classez les formulaires d’admission dans un dossier de coffre-fort par praticien
Conseils pour un meilleur formulaire formulaire d’admission en dermatologie
- Demandez une photo rapprochée et une photo plus large afin que l’emplacement soit clairement identifiable
- Rappelez aux patients d’indiquer quand un grain de beauté a changé, et pas seulement qu’il a changé
- Utilisez les demandes envoyées par e-mail pour voir quels patients ne l’ont pas rempli avant le jour du rendez-vous
- Lisez les réponses concernant la grossesse et les médicaments avant de planifier le traitement
- Recherchez un patient par son nom dans le tableau des réponses lorsqu’il appelle avec des questions
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque formulaire d’admission est enregistré au format PDF signé dans votre coffre-fort. Les photos téléchargées apparaissent dans le PDF et sont également classées comme pièces jointes du document à leur taille originale. La clinique reçoit un e-mail et une copie peut être envoyée au patient.
Le tableau des réponses répertorie les nouveaux patients par date d’envoi, et l’exportation CSV vous fournit une liste triable pour planifier les séances de consultation.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Formulaire d’admission en dermatologie : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire d’admission en dermatologie est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles de démarrage de l’application FileIt Forms, disponible sur chaque compte, et chaque question peut être modifiée.
Les patients peuvent-ils télécharger des photos de leur peau ?
Oui. La page consacrée au problème accepte jusqu’à quatre photos JPG, PNG ou HEIC. Elles sont intégrées au PDF et classées comme pièces jointes du document dans le coffre-fort.
Pourquoi les questions sur les grains de beauté n’apparaissent-elles que parfois ?
Elles s’affichent uniquement lorsque le patient coche « Un grain de beauté ou une tache », afin que les personnes venant pour de l’acné ou une éruption cutanée ne soient pas interrogées sur les changements d’un grain de beauté.
Le formulaire évalue-t-il le problème cutané ?
Non. Il recueille uniquement les informations que le praticien doit examiner.
Puis-je ajouter les règles de ma clinique ?
Oui. Remplacez le paragraphe indicatif de la dernière page par votre propre texte.
Les patients doivent-ils avoir un compte FileIt ?
Non. Ils remplissent le formulaire à partir d’un lien ou d’une demande envoyée par e-mail.