Quel est le modèle de formulaire consultation de soins de la peau ?
Avant un peeling, un microneedling ou même un soin du visage nettoyant en profondeur, une esthéticienne doit connaître bien plus que le type de peau. Une prise récente d’isotrétinoïne, un rétinoïde utilisé la veille, des antécédents d’herpès labial ou un bronzage récent peuvent modifier ce qu’il est possible de faire en toute sécurité. Ce formulaire de consultation rassemble ces informations dans un dossier structuré que le client remplit avant son arrivée.
Il couvre les coordonnées du client et le traitement réservé, puis sa peau : son type, ses principales préoccupations, sa réactivité, sa réaction au soleil et toute exposition récente au soleil. La page consacrée à la routine répertorie les produits utilisés et pose des questions précises sur les rétinoïdes, les acides exfoliants, la vitamine C, le peroxyde de benzoyle et les gommages, ainsi que sur les traitements suivis au cours des 12 derniers mois et les réactions antérieures. Le bilan de santé porte sur les médicaments, les problèmes médicaux et les allergies.
Les objectifs, une date d’événement facultative et des photos de la peau complètent la partie réservée au client, suivie d’une section destinée au praticien pour l’analyse cutanée, le plan de traitement et le résultat du test épicutané. Le client confirme ses informations, consent au traitement et signe — puis FileIt enregistre l’ensemble de la consultation au format PDF dans votre coffre-fort.
- Idéal pour
- Esthéticiennes, spécialistes des soins du visage, cliniques cutanées et praticiens de la beauté
- Rempli par
- Le client, avec une section destinée au praticien
- Durée de remplissage
- Environ 8 à 10 minutes
- Comprend
- Vérifications des actifs et des médicaments, liste des contre-indications, photos, consentement signé
Qui utilise un formulaire consultation de soins de la peau ?
- Un nouveau client pour un soin du visage remplit la consultation à partir de sa confirmation de rendez-vous
- Une esthéticienne vérifie qu’un client n’a pas utilisé récemment de rétinoïdes ou d’isotrétinoïne avant un peeling
- Une clinique cutanée consigne un plan de traitement et des conseils de soins à domicile après la première visite
- Un praticien planifie une série de soins en vue du mariage d’un client
- Un salon met à jour le dossier d’un client régulier après une modification de son traitement médicamenteux
- Un praticien spécialisé dans l’épilation à la cire vérifie la présence d’actifs susceptibles de fragiliser la peau
Questions de ce formulaire consultation de soins de la peau
35 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Nom complet*
- Date de naissance*
- Téléphone portable*
- E-mail*
- Soin réservé* Consultation uniquement · Soin du visage · Peeling chimique · Microdermabrasion · Microneedling · Dermaplaning · Photothérapie LED · Laser ou lumière pulsée · Épilation à la cire ou au fil · Autre
- Comment avez-vous entendu parler de nous ? Recommandé par un proche · Instagram ou TikTok · Moteur de recherche · En passant devant · Bon cadeau · Autre
2 Votre peau
- Comment décririez-vous votre peau ?* Sèche · Grasse · Mixte · Normale · Sensible · Je ne sais pas
- Préoccupations principales* Imperfections ou acné · Cicatrices d’acné · Pigmentation ou taches brunes · Rougeurs ou rosacée · Rides et ridules · Teint terne ou texture irrégulière · Pores dilatés · Déshydratation · Sensibilité ou réactivité · Milia ou pores obstrués
- Quelle préoccupation vous gêne le plus ?
- À quelle vitesse votre peau réagit-elle aux nouveaux produits ?
- Comment votre peau réagit-elle au soleil sans protection ? Brûle toujours, ne bronze jamais · Brûle généralement, bronze légèrement · Brûle parfois, bronze progressivement · Brûle rarement, bronze facilement · Brûle très rarement
- Avez-vous bronzé, attrapé un coup de soleil ou utilisé un solarium au cours des 2 dernières semaines ?*
3 Routine et produits
- Votre routine actuelle
- Utilisez-vous l’un des produits suivants ?* Rétinol ou rétinoïde · Acides exfoliants AHA ou BHA · Vitamine C · Peroxyde de benzoyle · Exfoliants à grains · Aucun de ces produits
- Quand les avez-vous utilisés pour la dernière fois ? affichée uniquement si applicable
- Utilisez-vous une protection solaire tous les jours ?
- Soins de la peau au cours des 12 derniers mois
- Avez-vous déjà eu une mauvaise réaction à un soin ou à un produit pour la peau ?
- Que s’est-il passé ?* affichée uniquement si applicable
4 Bilan de santé
- Prenez-vous actuellement, ou avez-vous pris récemment, l’un des produits suivants ?* Isotrétinoïne (par ex. Accutane, Roaccutane) au cours des 6 derniers mois · Antibiotiques · Anticoagulants · Stéroïdes — comprimés ou crèmes · Médicament rendant la peau sensible à la lumière · Médicament hormonal ou contraception · Aucun de ces produits
- Autres médicaments et compléments alimentaires
- L’une des situations suivantes vous concerne-t-elle ?* Enceinte ou allaitante · Diabète · Épilepsie · Boutons de fièvre (herpès simplex) · Eczéma ou psoriasis · Cicatrice chéloïde ou en relief · Maladie auto-immune · Cancer de la peau, actuel ou passé · Stimulateur cardiaque ou implants métalliques · Intervention chirurgicale récente au visage · Aucune de ces situations
- Allergies*
- Nom et cabinet de votre médecin
5 Objectifs et consentement
- Quel résultat souhaitez-vous obtenir ?*
- Préparez-vous un événement particulier ?
- Combien de temps consacrez-vous aux soins de la peau chaque jour ? Moins de 5 minutes · 5 à 10 minutes · Plus de 10 minutes
- Photos de votre peau
- Notes d’analyse de la peau
- Plan de traitement et conseils de soins à domicile
- Test cutané Effectué — aucune réaction · Effectué — réaction constatée · Non nécessaire
- Mes informations*
- Soin*
- Photos avant et après
- Signature*
Le formulaire consultation de soins de la peau, page par page
1 À propos de vous
Nom complet, date de naissance, téléphone mobile et adresse e-mail, traitement réservé — soin du visage ou peeling, microneedling, dermaplaning, LED, laser ou épilation à la cire — et manière dont le client vous a connu.
2 Votre peau
Type de peau obligatoire et liste de contrôle des principales préoccupations (acné, cicatrices, pigmentation, rougeurs, ridules, texture, pores, déshydratation, sensibilité, congestion), préoccupation qui le gêne le plus, échelle de 1 à 5 indiquant la facilité avec laquelle sa peau réagit, réaction de sa peau au soleil et question obligatoire sur le bronzage, les coups de soleil ou les séances de cabine UV au cours des deux dernières semaines.
3 Routine et produits
Routine actuelle du client, liste de contrôle obligatoire des actifs (rétinoïdes, acides AHA/BHA, vitamine C, peroxyde de benzoyle, gommages) — pour chacun, le formulaire demande quand il a été utilisé pour la dernière fois —, port quotidien ou non d’une protection solaire, traitements suivis au cours des 12 derniers mois et réactions antérieures avec leurs détails.
4 Bilan de santé
Une courte explication précise pourquoi ces questions sont importantes. Les listes de contrôle obligatoires couvrent les médicaments (notamment l’isotrétinoïne au cours des six derniers mois, les anticoagulants, les stéroïdes et les médicaments photosensibilisants) ainsi que des situations telles que la grossesse, le diabète, l’épilepsie, l’herpès labial, les cicatrices chéloïdes, le cancer de la peau et les implants, puis les allergies et, facultativement, le nom du médecin.
5 Objectifs et consentement
Le client décrit ce qu’il souhaite obtenir, l’éventuel événement qu’il prépare, le temps qu’il consacre chaque jour aux soins de la peau et peut importer jusqu’à trois photos de sa peau. La section destinée au praticien consigne l’analyse cutanée, le plan de traitement et les soins à domicile, ainsi que le résultat du test épicutané. Le client confirme ses informations, consent au traitement, accepte éventuellement l’enregistrement des photos et signe.
Personnalisez le modèle
- Modifiez la liste des traitements pour l’adapter à votre menu
- Adaptez les listes de médicaments et de problèmes médicaux aux contre-indications des traitements que vous proposez
- Remplacez le texte du consentement par celui de votre clinique, après révision
- Déplacez la section destinée au praticien dans un formulaire interne distinct si vous le préférez
- Ajoutez les consignes de soins après traitement sous forme de paragraphe sur la dernière page
- Classez les consultations de chaque client dans son propre dossier de coffre-fort
Conseils pour un meilleur formulaire consultation de soins de la peau
- Envoyez le formulaire lors de la réservation afin de repérer une contre-indication avant que le client ne se déplace
- Renvoyez-le tous les six mois ou lorsqu’un client vous indique que son traitement médicamenteux a changé
- Suivez les recommandations du fabricant du produit pour savoir combien de temps interrompre l’utilisation des actifs avant chaque traitement
- Demandez des photos prises à la lumière du jour, sans maquillage et toujours sous les mêmes angles
- Examinez en personne chaque réponse « oui » du bilan de santé avant de commencer le traitement
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque consultation est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort, avec les photos éventuelles, et vous recevez un e-mail dès sa soumission.
Le tableau des réponses permet de vérifier rapidement les clients du jour et tout élément susceptible de modifier le plan — exposition récente au soleil, ingrédients actifs ou problème médical nécessitant d’abord un échange.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Consultation de soins de la peau : questions fréquentes
Ce modèle de consultation cutanée est-il gratuit ?
Oui, il est inclus dans l’application Forms avec chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite, et toutes les questions peuvent être modifiées.
Ce formulaire détermine-t-il si un traitement est sans danger ?
Non. Il rassemble les informations dont un praticien formé a besoin pour prendre cette décision. Les listes de contre-indications constituent un point de départ : adaptez-les aux traitements que vous proposez.
Les clients peuvent-ils importer des photos de leur peau ?
Oui, jusqu’à trois photos facultatives. Le texte d’aide demande des photos de la peau nue prises à la lumière naturelle.
Puis-je consigner un plan de traitement dans le même formulaire ?
Oui. La dernière page comporte une section destinée au praticien pour les notes d’analyse cutanée, le plan de traitement, les conseils de soins à domicile et le résultat du test épicutané.
Les informations de santé restent-elles confidentielles ?
Les réponses sont enregistrées dans votre propre coffre-fort FileIt et seules les personnes avec lesquelles vous partagez le dossier peuvent les consulter.
Les clients doivent-ils avoir un compte FileIt ?
Non. Ils remplissent et signent le formulaire à partir d’un lien.