ما قالب نموذج استقبال مرضى الجلدية؟
تعتمد مواعيد الجلدية على التفاصيل: مكان المشكلة بدقة، ومدة وجودها، وما إذا كانت تسبب حكة أو نزيفًا، وبالنسبة إلى الشامة، ما إذا كانت قد تغيّرت. يجمع هذا القالب هذه المعلومات قبل حضور المريض، إلى جانب التاريخ المرضي الذي تطلبه عيادة الجلدية عادةً، حتى يركّز الطبيب في الاستشارة على الفحص.
يبدأ المرضى بإدخال بياناتهم وكيف تمت إحالتهم، ثم يختارون من قائمة الإجابة عن سؤال «ما الذي ترغبون في أن نفحصه؟»، وتشمل القائمة الشامات، والطفح الجلدي، وحب الشباب، والأكزيما، والصدفية، والحكة، وتساقط الشعر، وتغيّرات الأظافر، والشرَى، والوردية، وفحوصات الجلد الكاملة. ويحددون موضع المشكلة في الجسم، ومدة وجودها، وتأثيرها. ويؤدي اختيار الحكة إلى إظهار مقياس للحكة من 0 إلى 10؛ بينما يفتح اختيار شامة أو بقعة قسمًا قصيرًا بعنوان «هل لاحظتم أيًا من هذه التغيّرات؟». ويمكن رفع ما يصل إلى أربع صور.
تسأل صفحة التاريخ المرضي عمّا جرّبه المريض بالفعل، وكيف تتفاعل بشرته مع الشمس، ومدى التعرّض للشمس، و«هل سبق أن أُصبت أنت أو أحد أفراد عائلتك المقرّبين بسرطان الجلد؟»، إلى جانب أمراض الجلد في العائلة. وتختتم النموذجَ معلوماتُ الحالات الصحية، والأدوية، والحساسية، والحمل، ومعلومات عيادتك، والموافقة على الصور، والتوقيع. ويُحفظ كل نموذج استقبال بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك، مع إرفاق الصور.
- مناسب لـ
- عيادات الجلدية، وخدمات فحص سرطان الجلد، وعيادات الجلدية لدى أطباء الرعاية الأولية
- يُعبّئه
- المريض قبل الموعد الأول
- الوقت المطلوب لإكماله
- نحو 6 دقائق
- يشمل
- المشكلة وموقعها، وأسئلة تغيّرات الشامة، ورفع الصور، والتاريخ المتعلق بالشمس والعائلة، والتوقيع
من يستخدم نموذج استقبال مرضى الجلدية؟
- ترسل عيادة جلدية النموذج مع كل موعد لمريض جديد
- يصف مريض يحجز فحصًا لشامة التغيّرات التي لاحظها
- يسرد مراهق مصاب بحب الشباب الكريمات والأقراص التي جرّبها بالفعل
- تجمع خدمة فحص تاريخ التعرّض للشمس قبل فحوصات الجلد الكاملة
- يرفع مريض مصاب بالأكزيما صورًا لنوبة قد تهدأ قبل الزيارة
- تجمع عيادة خاصة التاريخ المرضي والموافقة لمراجعات الجلدية عن بُعد
أسئلة نموذج استقبال مرضى الجلدية هذا
27 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة, التقييمات.
1 بياناتك
- اسمك*
- تاريخ الميلاد*
- الهاتف المحمول*
- البريد الإلكتروني*
- كيف تمت إحالتك؟ إحالة ذاتية · طبيبي · اختصاصي آخر · خدمة فحص الجلد · أخرى
2 مشكلة بشرتك
- ما الذي تود منا فحصه؟* شامة أو بقعة · طفح جلدي · حب الشباب · الإكزيما أو التهاب الجلد · الصدفية · الحكة · تساقط الشعر · تغيرات الأظافر · الشرى · العد الوردي · فحص شامل للجلد
- أين يقع ذلك في جسمك؟* فروة الرأس · الوجه · الرقبة · الصدر · الظهر · الذراعان · اليدان · البطن · الساقان · القدمان · المنطقة التناسلية · في جميع أنحاء الجسم
- منذ متى تعاني منه؟* أقل من أسبوعين · من أسبوعين إلى 3 أشهر · من 3 إلى 12 شهرًا · أكثر من عام · منذ أن أتذكر
- هل يسبب... حكة · ألمًا أو حساسية عند اللمس · نزيفًا · قشورًا أو إفرازات · ظهورًا واختفاءً · تفاقمًا عند التعرض للشمس · لا شيء مما سبق
- ما شدة الحكة؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل لاحظت أيًا من هذه التغيرات؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه ازدياد الحجم · تغير الشكل · تغير اللون · حواف غير متساوية · بارزة أو متكتلة · نزيف أو عدم التئام · ظهورها خلال العام الماضي · لا توجد تغيرات
- صور للمنطقة
- إلى أي مدى يؤثر ذلك في حياتك اليومية؟
3 العلاجات والتاريخ المرضي
- ما الذي جربته حتى الآن؟ مرطبات أو مستحضرات ملينة · كريمات تُصرف دون وصفة طبية · كريمات أو مراهم موصوفة طبيًا · مضادات الهيستامين · مضادات حيوية · أقراص من اختصاصي · العلاج بالضوء · لم أجرب شيئًا بعد
- أسماء العلاجات ومدى فعاليتها لا يُطرح إلا عند انطباقه
- كيف تتفاعل بشرتك مع الشمس من دون حماية؟ تحترق دائمًا ولا تسمر أبدًا · تحترق عادةً وتسمر قليلًا · تحترق أحيانًا وتسمر تدريجيًا · نادرًا ما تحترق وتسمر بسهولة · نادرًا جدًا ما تحترق أو لا تحترق أبدًا
- التعرض للشمس العمل في الخارج · الإقامة في مناخ حار · الإصابة بحروق شمس شديدة في الماضي · استخدام أجهزة التسمير · لا شيء مما سبق
- هل أُصبت أنت أو أحد أفراد أسرتك المقربين بسرطان الجلد؟* لا · نعم، أنا · نعم، أحد أفراد أسرتي المقربين · نعم، كلاهما · لست متأكدًا
- ما النوع ومتى؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الأمراض الجلدية في عائلتك الإكزيما · الصدفية · حب الشباب · كثرة الشامات · الحساسية أو الربو · لا شيء أعلمه
4 الصحة والموافقة
- أمراض صحية أخرى
- الأدوية التي تتناولها
- الحساسيات
- هل أنتِ حامل أو تخططين للحمل أو ترضعين طبيعيًا؟ لا · حامل · أخطط للحمل · أرضع طبيعيًا · لا ينطبق
- الصور
- معلوماتي*
- التوقيع*
نموذج استقبال مرضى الجلدية، صفحةً صفحةً
1 بياناتك
الاسم، وتاريخ الميلاد، ورقم الهاتف المحمول، والبريد الإلكتروني مطلوبة، مع سؤال اختياري «كيف تمت إحالتك؟» — إحالة ذاتية، أو من طبيب، أو من اختصاصي آخر، أو من خدمة لفحص الجلد، أو خيار آخر.
2 مشكلة الجلد لديك
قائمتا الاختيار المطلوبتان «ما الذي ترغب في أن نفحصه؟» و«أين توجد المشكلة في جسمك؟»، إلى جانب السؤال المطلوب «منذ متى تعاني منها؟». ويسأل قسم «هل...» ما إذا كانت تسبب الحكة أو الألم أو النزيف أو تكوّن القشور، أو ما إذا كانت تأتي وتختفي أو تسوء مع الشمس؛ ويؤدي اختيار الحكة إلى إظهار مقياس من 0 إلى 10 بعنوان «ما مدى شدّة الحكة؟». ويضيف اختيار شامة أو بقعة عنوانًا وقائمة مطلوبة بالتغيّرات — ازدياد الحجم، والشكل، واللون، والحواف، والبروز، والنزيف، أو ظهورها حديثًا، أو عدم وجود تغيّرات. ثم يتوفر خيار رفع ما يصل إلى أربع صور، ومقياس من 0 إلى 10 لتأثير المشكلة في الحياة اليومية.
3 العلاجات والتاريخ المرضي
يفتح سؤال «ماذا جرّبت بالفعل؟» مربعًا لإدخال أسماء العلاجات ومدى فعاليتها. ثم يأتي سؤال «كيف تتفاعل بشرتك مع الشمس من دون حماية؟»، والتعرّض للشمس، والسؤال المطلوب «هل سبق أن أُصبت أنت أو أحد أفراد عائلتك المقرّبين بسرطان الجلد؟» (ويطلب نوع السرطان ووقت الإصابة إذا كان المريض هو المصاب)، وأمراض الجلد في العائلة.
4 الصحة والموافقة
الحالات الصحية الأخرى، والأدوية (بما فيها حبوب منع الحمل والمكمّلات)، والحساسية، وسؤال «هل أنتِ حامل، أو تخططين للحمل، أو ترضعين؟». ويتضمن النموذج فقرةً مؤقتة لمعلومات عيادتك، وموافقة اختيارية على الصور، وإقرارًا مطلوبًا بصحة المعلومات، وتوقيع المريض.
خصّص القالب كما تريد
- استبدل الفقرة المؤقتة بكيفية تخزين عيادتك للصور واستخدامها
- اختصر قائمة المشكلات لتشمل الحالات التي تعالجها عيادتك
- أضف صفحة للعلاجات التجميلية إذا كنت تقدم أيضًا خدمات جمالية
- اجعل رفع الصور إلزاميًا للمراجعات عن بُعد أو مراجعات الجلدية عن بُعد
- غيّر قائمة مناطق الجسم لتطابق خريطة الجسم الخاصة بك
- احفظ نماذج الاستقبال في مجلد خزنة مستقل لكل طبيب
نصائح لتحسين نموذج استقبال مرضى الجلدية
- اطلب صورة مقرّبة وأخرى أوسع لإظهار الموقع بوضوح
- ذكّر المرضى بتسجيل وقت تغيّر الشامة، وليس مجرد حدوث التغيّر
- استخدم الطلبات المرسلة بالبريد الإلكتروني لمعرفة المرضى الذين لم يعبّئوا النموذج قبل الموعد
- راجع إجابات الحمل والأدوية قبل تخطيط العلاج
- ابحث في جدول Responses بالاسم عندما يتصل مريض لطرح أسئلة
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفظ كل نموذج استقبال بصيغة PDF موقّع في خزنتك. وتظهر الصور المرفوعة في ملف PDF، كما تُحفظ كمرفقات للمستند بالحجم الكامل. ويُرسل بريد إلكتروني إلى العيادة، ويمكن إرسال نسخة إلى المريض.
يعرض جدول Responses المرضى الجدد حسب تاريخ الإرسال، ويمنحك تصدير CSV قائمة قابلة للفرز لتخطيط جلسات العيادة.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج استقبال مرضى الجلدية: الأسئلة الشائعة
هل قالب استقبال مرضى الجلدية هذا مجاني؟
نعم. إنه أحد القوالب الابتدائية في تطبيق FileIt Forms والمتاح في كل حساب، ويمكن تعديل كل سؤال.
هل يمكن للمرضى رفع صور لجلدهم؟
نعم. تقبل صفحة المشكلة ما يصل إلى أربع صور بصيغ JPG أو PNG أو HEIC. وتُدرج الصور في ملف PDF، كما تُحفظ كمرفقات لمستند الخزنة.
لماذا لا تظهر أسئلة الشامة إلا أحيانًا؟
لا تظهر إلا عندما يختار المريض «شامة أو بقعة»، ولذلك لا يُسأل الأشخاص الذين يراجعون بسبب حب الشباب أو الطفح عن تغيّرات الشامة.
هل يقيّم النموذج مشكلة الجلد؟
لا. يقتصر دوره على جمع المعلومات ليراجعها الطبيب.
هل يمكنني إضافة سياسات عيادتي؟
نعم. استبدل الفقرة المؤقتة في الصفحة الأخيرة بالنص الخاص بك.
هل يحتاج المرضى إلى حساب FileIt؟
لا. يعبّئون النموذج من خلال رابط أو طلب يُرسل بالبريد الإلكتروني.