ما قالب نموذج موافقة على العلاج التجميلي؟
تنتقل العلاجات التجميلية بسرعة من الحجز إلى كرسي العلاج، مما يجعل وجود سجل موافقة شامل وموقّع أمرًا ضروريًا. يلتقط هذا القالب تفاصيل العلاج ومناطقه، وأهداف العميل وتاريخه، وفحص الملاءمة الطبية، والموافقة على العلاج والتصوير — كل ذلك في نموذج واحد يمكن للعميل تعبئته قبل الوصول أو على جهاز لوحي في العيادة.
تطرح صفحة الملاءمة الأسئلة التي يتحقق منها الممارسون قبل الحقن والتقشير: الحمل والرضاعة، وأمراض المناعة الذاتية والاضطرابات العصبية العضلية، واضطرابات النزيف، والتهابات الجلد النشطة، وتكوّن الندبات الجدروية، وإجراءات الأسنان أو اللقاحات الحديثة، وقرح البرد، والإيزوتريتينوين، ومميّعات الدم، والتعرض الحديث للشمس. تؤدي الإجابة بنعم عن الحمل إلى ظهور ملاحظة قصيرة تفيد بأن العلاج يُؤجَّل عادةً.
يُحفَظ النموذج الموقّع بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك، إلى جانب كل سجل آخر للعميل.
- مناسب لـ
- عيادات التجميل، والمنتجعات الطبية، والممرضين المختصين بالحقن، وعيادات الجلدية
- يعبّئه
- العميل، مع إكمال الممارس بياناته في النهاية
- الوقت اللازم للإكمال
- نحو 6 دقائق
- يتضمن
- قائمة تحقق للعلاج والمنطقة، وفحص الملاءمة، والموافقة على التصوير، وثلاثة بيانات للموافقة، والتوقيع
من يستخدم نموذج موافقة على العلاج التجميلي؟
- مواعيد حقن مضادات التجاعيد
- الفيلر الجلدي للشفاه أو الخدين أو خط الفك
- دورات التقشير الكيميائي والوخز بالإبر الدقيقة
- تسجيل الموافقة على التصوير بشكل منفصل للسجلات السريرية والتسويق
- الفحص المسبق للعملاء الجدد في منتجع طبي
- توحيد إجراءات الموافقة بين عدة ممارسين أو مواقع
أسئلة نموذج موافقة على العلاج التجميلي هذا
26 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 بياناتك
- الاسم*
- تاريخ الميلاد*
- الهاتف*
- البريد الإلكتروني*
2 العلاج
- العلاج المخطط له* حقن مضادة للتجاعيد (ذيفان البوتولينوم) · حشوات جلدية · تقشير كيميائي · الوخز الدقيق · معزز البشرة · شد بالخيوط
- المناطق المراد علاجها* الجبهة · خطوط العبوس · تجاعيد حول العينين · الشفاه · الخدان · خط الفك أو الذقن · الخطوط الممتدة من الأنف إلى الفم · تحت العينين · الرقبة · الوجه كاملًا
- تاريخ العلاج*
- مقدم الرعاية
- ما النتيجة التي تأمل في تحقيقها؟*
- هل خضعت لعلاجات تجميلية من قبل؟
- ما العلاج وأين ومتى — وهل حدثت أي تفاعلات؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل لديك مناسبة مهمة خلال الأسبوعين المقبلين؟
3 الملاءمة الطبية
- هل أنتِ حامل، أو تحاولين الحمل، أو ترضعين طبيعيًا؟*
- هل ينطبق عليك أي مما يلي؟* مرض مناعي ذاتي · مرض عصبي عضلي (مثل الوهن العضلي الوبيل) · اضطراب نزف أو تخثر · عدوى جلدية أو قرحة برد أو حب شباب نشط في المنطقة · قابلية لتكوّن الجُدرة أو الندبات المرتفعة · جراحة في الوجه أو علاج أسنان أو تطعيم خلال الأسبوعين الماضيين · داء السكري · سابق تفاعل تحسسي شديد · لا ينطبق أي مما سبق
- هل تُصاب بقرح البرد؟
- هل تناولت الإيزوتريتينوين (لعلاج حب الشباب) خلال الأشهر الستة الماضية؟
- الأدوية والمكملات التي تتناولها حاليًا
- الحساسيات
- هل تعرضت لحرق شمسي أو استخدمت سرير التسمير أو حصلت على سمرة حديثة في منطقة العلاج خلال الأسبوعين الماضيين؟
4 المخاطر والموافقة
- الأسئلة أو المخاوف التي تود مناقشتها
- صور قبل العلاج وبعده* لسجلي الطبي فقط · لسجلي الطبي، ولاستخدامها بعد إخفاء هويتي في التسويق الخاص بالعيادة · لا أريد التقاط صور
- معلوماتي*
- تم شرح المخاطر*
- الموافقة على العلاج*
- توقيع العميل*
- اسم مقدم الرعاية ورقم تسجيله
نموذج موافقة على العلاج التجميلي، صفحةً صفحةً
1 بياناتك
الاسم، وتاريخ الميلاد، والهاتف، والبريد الإلكتروني.
2 العلاج
العلاج المخطط — حقن مضادات التجاعيد، أو الفيلر الجلدي، أو التقشير الكيميائي، أو الوخز بالإبر الدقيقة، أو محفّز البشرة، أو شدّ الخيوط، أو علاج آخر — والمناطق المراد علاجها. ويتضمن ذلك التاريخ والممارس، والنتيجة التي يأمل العميل تحقيقها، والعلاجات التجميلية السابقة (مع التفاصيل إن وُجدت)، وما إذا كان هناك حدث مهم خلال الأسبوعين المقبلين.
3 الملاءمة الطبية
الحمل، أو محاولة الحمل، أو الرضاعة، مع ملاحظة في حال الإجابة بنعم. وتشمل قائمة التحقق الحالات ذات الصلة، ثم قرح البرد، واستخدام الإيزوتريتينوين حديثًا، والأدوية والمكملات (مع التنبيه إلى مميّعات الدم والريتينويدات)، والحساسيات مثل الليدوكايين، وحروق الشمس أو التسمير حديثًا.
4 المخاطر والموافقة
ملخص مبسّط للآثار الجانبية التي سيشرحها الممارس، ومساحة للأسئلة، وخيار بشأن صور قبل العلاج وبعده — للسجل السريري فقط، أو للسجل وللاستخدام التسويقي بعد إخفاء الهوية، أو عدم التقاط الصور. يؤكد العميل صحة معلوماته، وأن المخاطر وتعليمات العناية اللاحقة قد شُرحت له، ويوافق على العلاج ثم يوقّع. ويضيف الممارس اسمه ورقم تسجيله.
خصّص القالب كما تريد
- عدّل قائمة العلاجات لتطابق خدماتك
- أضف مخاطر خاصة بكل منتج لكل علاج في فقرات إضافية
- أضف إقرارًا بالعناية اللاحقة أو رابطًا إلى ورقة تعليمات العناية اللاحقة
- غيّر خيارات التصوير لتتوافق مع طريقة استخدام عيادتك للصور
- اجمع موافقة أخرى على العربون أو سياسة الإلغاء
- اطلب من شركة التأمين أو الجهة التنظيمية مراجعة صياغة الموافقة
نصائح لتحسين نموذج موافقة على العلاج التجميلي
- استعرض المخاطر حضوريًا رغم أن النموذج يلخّصها
- أعد التحقق من إجابات الملاءمة في يوم الموعد، ولا سيما الأدوية واللقاحات الحديثة
- أبقِ الموافقة على التصوير منفصلة عن موافقة العلاج، كما يفعل النموذج
- خزّن ملف PDF الموقّع في مجلد العميل لتتوفر لك معلومات الزيارات السابقة عند تكرارها
- فكّر في تحديد فترة تريّث بين الاستشارة والعلاج الأول
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفَظ النموذج الموقّع بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك، وتتلقى إشعارًا بالبريد الإلكتروني. ويمكن للعملاء الحصول على نسخة خاصة بهم.
استخدم جدول الردود للتحقق من أن كل عميل محجوز لذلك اليوم قد وقّع قبل وصوله.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج موافقة على العلاج التجميلي: الأسئلة الشائعة
هل نموذج الموافقة على العلاج التجميلي مجاني؟
نعم. إنه جزء من تطبيق Forms في FileIt ضمن كل حساب، بما في ذلك الخطة المجانية.
ما العلاجات التي يغطيها؟
يسرد حقن مضادات التجاعيد، والفيلر الجلدي، والتقشير الكيميائي، والوخز بالإبر الدقيقة، ومحفّزات البشرة، وشدّ الخيوط، مع خيار «أخرى». ويمكنك تعديل القائمة.
هل يسأل عن الموافقة على التصوير؟
نعم. يختار العملاء بين صور للسجل السريري فقط، أو للسجل وللاستخدام التسويقي بعد إخفاء الهوية، أو عدم التقاط الصور.
هل يمكن للعملاء التوقيع على جهاز لوحي في العيادة؟
نعم. افتح رابط النموذج على أي جهاز، ويوقّع العميل على الشاشة.
هل يحل محل الاستشارة الحضورية؟
لا. فهو يسجّل ما نوقش وما تم الاتفاق عليه. ولا يزال على الممارس تقييم الملاءمة وشرح المخاطر حضوريًا.
هل خضعت الصياغة لمراجعة قانونية؟
لا — إنها نقطة بداية عملية. اطلب مراجعتها للتأكد من توافقها مع الولاية القضائية والمتطلبات المهنية الخاصة بك.