ما قالب نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر؟
قبل إدخال الإبرة، يحتاج أخصائي الوخز بالإبر إلى معرفة اضطرابات النزيف، ومميعات الدم، والأجهزة المزروعة، والحمل، وحالات الإغماء، ومشكلات الجلد — إلى جانب المشكلة التي يريد العميل الحصول على مساعدة بشأنها. يطرح نموذج الاستقبال هذا جميع هذه الأسئلة بلغة واضحة، ثم يسجّل موافقة العميل على الوخز وأي تقنيات إضافية.
يتناول النصف الأول أهداف العميل: الشكوى الرئيسية، ومدة استمرارها، وشدتها على مقياس من 0 إلى 10، وما يحسّنها أو يزيدها سوءًا، والعلاجات الأخرى التي جُرّبت، إضافة إلى النوم والطاقة والتوتر. وتحتوي صفحة التاريخ الصحي على قائمة فحص واحدة للحالات الأكثر أهمية عند الوخز، وسؤال عن الحمل مع حقل لعدد الأسابيع، إلى جانب الأدوية والحساسيات وتجارب الوخز بالإبر السابقة.
تُحفظ النماذج الموقعة بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك، بحيث يكون تاريخ كل عميل وموافقته مسجلين قبل جلسته الأولى.
- مناسب لـ
- أخصائيي الوخز بالإبر والعيادات التكاملية وأخصائيي العلاج الطبيعي الذين يستخدمون الوخز الجاف
- يملؤه
- العميل قبل علاجه الأول
- الوقت المطلوب للإكمال
- نحو 8 دقائق
- يتضمن
- مقاييس الشكوى الرئيسية، وقائمة فحص الوخز، وسؤال الحمل، والموافقة على التقنيات، والتوقيع
من يستخدم نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر؟
- استقبال عميل جديد في عيادة خاصة للوخز بالإبر
- الفحص قبل الوخز الجاف في عيادة للعلاج الطبيعي
- الوخز بالإبر للخصوبة أو الحمل عندما تكون معرفة عدد أسابيع الحمل مهمة
- العيادات متعددة الأخصائيين التي تريد سجل موافقة موحدًا
- تحديث التاريخ الصحي للعملاء العائدين مرة واحدة سنويًا
- عيادات علاج الألم التي تقدم الوخز بالإبر إلى جانب علاجات أخرى
أسئلة نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر هذا
31 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة, التقييمات.
1 بياناتك
- الاسم*
- تاريخ الميلاد*
- الهاتف*
- البريد الإلكتروني*
- العنوان
- اسم جهة اتصال الطوارئ*
- هاتف جهة اتصال الطوارئ*
2 سبب زيارتك
- ما الذي ترغب في الحصول على مساعدة بشأنه؟*
- منذ متى تعاني منه؟ أقل من شهر · 1–3 أشهر · 3–12 شهرًا · 1–5 سنوات · أكثر من 5 سنوات
- ما مدى شدته في الوقت الحالي؟
- ما الذي يزيده أو يخففه؟
- العلاجات الأخرى التي تلقيتها أو تتلقاها لهذه الحالة
- كيف نومك؟ جيد · مقبول · سيئ
- كيف مستوى طاقتك؟ جيد · مقبول · منخفض
- مستوى التوتر لديك مؤخرًا
- كيف ستكون النتيجة الجيدة بالنسبة لك؟
3 التاريخ الصحي
- هل ينطبق عليك أي مما يلي؟* منظّم ضربات القلب أو أي جهاز كهربائي آخر مزروع · اضطراب نزيف أو تخثّر · تناول أدوية مميعة للدم · داء السكري · الصرع أو نوبات تشنجية · مرض قلبي · ارتفاع أو انخفاض شديد في ضغط الدم · عدوى منقولة بالدم (مثل التهاب الكبد B أو C، أو HIV) · ضعف الجهاز المناعي · مرض جلدي أو جلد متشقق في المنطقة المراد علاجها · حساسية من المعادن · الإغماء أو الخوف الشديد من الإبر
- هل تود إخبارنا بأي شيء عن الحالات التي حدّدتها؟
- هل أنتِ حامل أو تحاولين الحمل؟ لا · نعم، حامل · أحاول الحمل · لا ينطبق
- كم أسبوعًا مضى على الحمل؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الأدوية والمكملات الحالية
- الحساسيات
- العمليات الجراحية أو الإصابات أو الإقامات في المستشفى خلال العامين الماضيين
- اسم الطبيب / طبيب الرعاية الأولية والعيادة
- هل خضعت للوخز بالإبر من قبل؟
- كيف كانت تجربتك؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
4 الموافقة
- التقنيات الأخرى التي توافق على تلقيها إذا اقترحها ممارسك الوخز بالإبر الكهربائية · الكيّ (التدفئة باستخدام عشبة) · الحجامة · غوا شا · لا شيء — الوخز بالإبر فقط
- المعلومات الصحية*
- الموافقة على العلاج*
- التوقيع*
- التاريخ*
نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر، صفحةً صفحةً
1 بياناتك
الاسم، وتاريخ الميلاد، والهاتف، والبريد الإلكتروني، والعنوان، إضافة إلى اسم جهة اتصال للطوارئ ورقم هاتفها، وهما مطلوبان.
2 ما سبب زيارتك؟
الشكوى الرئيسية بكلمات العميل، ومدة معاناته منها، ومقياس شدتها من 0 إلى 10، وما يحسّنها أو يزيدها سوءًا، والعلاجات الأخرى التي جُرّبت. وتوفر أسئلة النوم والطاقة ومقياس التوتر سياقًا عامًا، بينما يسأل السؤال الأخير عمّا سيبدو عليه الحل الجيد.
3 التاريخ الصحي
تغطي قائمة فحص واحدة أجهزة تنظيم ضربات القلب والأجهزة المزروعة، واضطرابات النزيف ومميعات الدم، والسكري، والصرع، وأمراض القلب، وضغط الدم، والعدوى المنقولة بالدم، وضعف المناعة، ومشكلات الجلد، والحساسية من المعادن، والإغماء بسبب الإبر، والسرطان — مع مربع نص حر لإضافة التفاصيل. ويُطرح سؤال الحمل بشكل منفصل، مع حقل لعدد الأسابيع في حال وجود حمل. وتكتمل الصفحة ببيانات الأدوية والحساسيات والعمليات الجراحية الحديثة وبيانات طبيب الأسرة (GP) وتجارب الوخز بالإبر السابقة.
4 الموافقة
شرح موجز لما يتضمنه الوخز بالإبر وآثاره الشائعة قصيرة الأمد. يحدد العميل أي تقنيات إضافية يوافق على تلقيها — الوخز الكهربائي بالإبر، والكيّ بالأعشاب (moxibustion)، والحجامة، أو غوا شا (gua sha) — ويؤكد دقة معلوماته الصحية، ويوافق على العلاج، ثم يوقّع ويؤرخ النموذج.
خصّص القالب كما تريد
- عدّل قائمة الفحص لتتوافق مع إرشادات الهيئة المهنية التي تتبعها
- احذف التقنيات التي لا تقدمها من قائمة التقنيات الإضافية
- أضف سياسة الإلغاء الخاصة بك كبيان موافقة إضافي
- أضف خيارًا لرفع رسم توضيحي للجسم أو سؤالًا عن موضع الألم إذا كنت تستخدمه
- اضبط رسالة التأكيد لتتضمن ما ينبغي ارتداؤه وتناوله قبل الجلسة
- احفظ نموذج استقبال كل عميل في مجلده الخاص داخل خزنتك
نصائح لتحسين نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر
- راجع قائمة الفحص قبل كل جلسة أولى، وليس فقط عند تحديد أحد الخيارات
- أعد التحقق من الحمل والأدوية في الزيارات اللاحقة — فالظروف تتغير
- اسأل مبكرًا عن الإغماء بسبب الإبر، واجعل العملاء المتوترين يستلقون
- استخدم مقياس الشدة مرة أخرى في زيارات المتابعة لتتبع التقدم
- اطلب مراجعة صياغة الموافقة للتأكد من توافقها مع متطلبات التأمين والجهات التنظيمية الخاصة بك
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفظ نموذج الاستقبال المكتمل بصيغة PDF موقّع في خزنة FileIt الخاصة بك، ويُرسل إليك إشعار عبر البريد الإلكتروني. ويمكن للعميل الحصول على نسخة مما وقّعه.
يعرض جدول الردود العملاء الجدد الذين ينتظرون موعدهم الأول؛ ويتوفر تصدير بصيغة CSV إذا احتجت إليه.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر: الأسئلة الشائعة
هل نموذج استقبال حالات الوخز بالإبر مجاني؟
نعم. هو مشمول في تطبيق Forms ضمن كل حسابات FileIt، بما فيها الخطة المجانية.
هل يفحص موانع الوخز؟
يسأل عن الحالات التي يرغب معظم الممارسين في معرفتها — الأجهزة المزروعة، واضطرابات النزيف ومميعات الدم، والحمل، والصرع، ومشكلات الجلد، وغيرها. ومع ذلك، يظل حكمك السريري هو الذي يحدد ما إذا كان العلاج مناسبًا وكيفية تقديمه.
هل يمكنني استخدامه للوخز الجاف؟
نعم. أعد تسميته وعدّل الصياغة وقائمة التقنيات في المصمم.
هل صياغة الموافقة كافية قانونيًا؟
إنها نقطة بداية بلغة واضحة. راجعها مع جمعيتك المهنية أو شركة التأمين الخاصة بك بما يتناسب مع الولاية القضائية التي تعمل فيها.
هل يحتاج العميل إلى حساب للتوقيع؟
لا. يوقّع العميل على الشاشة من خلال الرابط الذي تشاركه معه، من دون حساب.
أين يُحفظ النموذج الموقّع؟
يُحفظ بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك، ويظهر ضمن ردود النموذج.