Apakah templat borang pengambilan maklumat akupunktur?
Sebelum memasukkan jarum, ahli akupunktur perlu mengetahui tentang gangguan pendarahan, ubat pencair darah, peranti implan, kehamilan, pengsan dan masalah kulit — serta masalah yang ingin dibantu oleh pelanggan. Borang pengambilan maklumat ini menanyakannya dalam bahasa mudah, kemudian merekodkan persetujuan pelanggan terhadap rawatan jarum dan sebarang teknik tambahan.
Separuh pertama adalah tentang matlamat pelanggan: aduan utama, tempoh berlakunya, tahap keseriusan pada skala 0–10, perkara yang menjadikannya lebih baik atau teruk dan rawatan lain yang telah dicuba, serta tidur, tenaga dan tekanan. Halaman sejarah kesihatan mempunyai satu senarai semak saringan bagi keadaan yang paling penting untuk rawatan jarum, soalan kehamilan dengan medan minggu kehamilan, ubat-ubatan, alahan dan pengalaman akupunktur sebelum ini.
Borang yang ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda, supaya sejarah dan persetujuan setiap pelanggan tersedia sebelum sesi pertama mereka.
- Sesuai untuk
- Ahli akupunktur, klinik integratif dan ahli fisioterapi yang menggunakan jarum kering (dry needling)
- Diisi oleh
- Pelanggan, sebelum rawatan pertama mereka
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 8 minit
- Termasuk
- Skala aduan utama, senarai semak saringan rawatan jarum, soalan kehamilan, persetujuan teknik, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang pengambilan maklumat akupunktur?
- Pengambilan maklumat pelanggan baharu untuk amalan akupunktur persendirian
- Saringan sebelum rawatan jarum kering (dry needling) di klinik fisioterapi
- Akupunktur kesuburan atau kehamilan apabila tempoh minggu kehamilan penting
- Klinik dengan beberapa pengamal yang mahukan satu rekod persetujuan yang konsisten
- Mengemas kini sejarah kesihatan pelanggan sedia ada setahun sekali
- Klinik kesakitan yang menawarkan akupunktur bersama rawatan lain
Soalan dalam borang pengambilan maklumat akupunktur ini
31 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Maklumat anda
- Nama*
- Tarikh lahir*
- Telefon*
- E-mel*
- Alamat
- Nama orang untuk dihubungi semasa kecemasan*
- Telefon orang untuk dihubungi semasa kecemasan*
2 Tujuan anda datang
- Apakah yang anda ingin kami bantu?*
- Berapa lamakah anda mengalaminya? Kurang daripada sebulan · 1–3 bulan · 3–12 bulan · 1–5 tahun · Lebih daripada 5 tahun
- Seberapa teruk keadaan ini pada masa ini?
- Apakah yang membuatkannya bertambah baik atau buruk?
- Rawatan lain yang pernah atau sedang anda terima untuk keadaan ini
- Bagaimanakah tidur anda? Baik · Sederhana · Kurang baik
- Bagaimanakah tahap tenaga anda? Baik · Sederhana · Rendah
- Tahap tekanan anda kebelakangan ini
- Apakah hasil yang baik bagi anda?
3 Sejarah kesihatan
- Adakah mana-mana perkara ini berkaitan dengan anda?* Perentak jantung atau peranti elektrik lain yang diimplan · Gangguan pendarahan atau pembekuan darah · Mengambil ubat pencair darah · Diabetes · Epilepsi atau sawan · Masalah jantung · Tekanan darah sangat tinggi atau rendah · Jangkitan bawaan darah (cth. hepatitis B atau C, HIV) · Sistem imun yang lemah · Masalah kulit atau kulit luka di kawasan yang akan dirawat · Alahan terhadap logam · Pernah pengsan atau sangat takut akan jarum
- Adakah apa-apa yang ingin anda maklumkan tentang keadaan yang ditandakan?
- Adakah anda hamil atau sedang cuba untuk hamil? Tidak · Ya, hamil · Sedang cuba untuk hamil · Tidak berkenaan
- Berapa minggu kandungan anda? hanya ditanya jika berkenaan
- Ubat dan suplemen yang sedang diambil
- Alahan
- Pembedahan, kecederaan atau kemasukan ke hospital dalam tempoh dua tahun lepas
- Nama doktor / doktor perubatan am dan klinik
- Pernahkah anda menerima rawatan akupunktur sebelum ini?
- Bagaimanakah pengalaman anda? hanya ditanya jika berkenaan
4 Persetujuan
- Teknik lain yang anda bersedia terima jika dicadangkan oleh pengamal anda Elektroakupunktur · Moksibusi (pemanasan menggunakan herba) · Bekam · Gua sha · Tiada — jarum sahaja
- Maklumat kesihatan*
- Persetujuan terhadap rawatan*
- Tandatangan*
- Tarikh*
Borang pengambilan maklumat akupunktur, halaman demi halaman
1 Maklumat anda
Nama, tarikh lahir, telefon, e-mel dan alamat, serta nama dan nombor telefon untuk dihubungi ketika kecemasan yang wajib diisi.
2 Sebab anda datang
Aduan utama dalam kata-kata pelanggan, tempoh mereka mengalaminya dan skala tahap keseriusan 0–10, perkara yang menjadikannya lebih baik atau teruk dan rawatan lain yang telah dicuba. Skala tidur, tenaga dan tekanan memberikan gambaran umum, manakala soalan terakhir bertanya tentang rupa hasil yang baik bagi pelanggan.
3 Sejarah kesihatan
Satu senarai semak merangkumi perentak jantung dan peranti implan, gangguan pendarahan dan ubat pencair darah, diabetes, epilepsi, masalah jantung, tekanan darah, jangkitan bawaan darah, imuniti yang lemah, masalah kulit, alahan terhadap logam, pengsan akibat jarum dan kanser — dengan kotak teks bebas untuk maklumat lanjut. Kehamilan ditanya secara berasingan, dengan medan minggu kehamilan jika hamil. Maklumat ubat-ubatan, alahan, pembedahan baru-baru ini, butiran doktor am (GP) dan pengalaman akupunktur sebelum ini melengkapkan halaman.
4 Persetujuan
Penerangan ringkas tentang perkara yang terlibat dalam akupunktur dan kesan lazim yang berjangka pendek. Pelanggan menanda sebarang teknik tambahan yang mereka sedia terima — elektroakupunktur, moksibusi (moxibustion), bekam atau gua sha — mengesahkan maklumat kesihatan mereka tepat, memberikan persetujuan untuk rawatan, kemudian menandatangani dan meletakkan tarikh.
Ubah suai templat ini
- Edit senarai semak saringan agar sepadan dengan panduan badan profesional anda
- Buang teknik yang tidak anda tawarkan daripada senarai teknik tambahan
- Tambahkan dasar pembatalan anda sebagai satu lagi pernyataan persetujuan
- Tambahkan muat naik gambar rajah badan atau soalan tentang lokasi kesakitan jika anda menggunakannya
- Tetapkan mesej pengesahan untuk menyertakan perkara yang perlu dipakai dan dimakan sebelum sesi
- Failkan pengambilan maklumat setiap pelanggan ke dalam folder mereka sendiri dalam peti besi anda
Petua untuk borang pengambilan maklumat akupunktur yang lebih baik
- Semak senarai semak saringan sebelum setiap sesi pertama, bukan hanya apabila sesuatu ditanda
- Semak semula kehamilan dan ubat-ubatan pada lawatan seterusnya — keadaan boleh berubah
- Tanya tentang pengsan akibat jarum pada awal sesi dan baringkan pelanggan yang gementar
- Gunakan semula skala tahap keseriusan pada sesi susulan untuk menjejaki kemajuan
- Minta wording persetujuan anda disemak berdasarkan keperluan insurans dan peraturan anda sendiri
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Pengambilan maklumat yang lengkap disimpan sebagai PDF yang ditandatangani dalam peti besi FileIt anda dan anda akan dimaklumkan melalui e-mel. Pelanggan boleh menerima salinan perkara yang telah ditandatanganinya.
Jadual Respons menyenaraikan pelanggan baharu yang menunggu janji temu pertama mereka; eksport CSV tersedia jika anda memerlukannya.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Pengambilan maklumat akupunktur: soalan lazim
Adakah borang pengambilan maklumat akupunktur ini percuma?
Ya. Borang ini termasuk dalam aplikasi Forms pada setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma.
Adakah borang ini menyaring kontraindikasi terhadap rawatan jarum?
Borang ini bertanya tentang keadaan yang biasanya ingin diketahui oleh kebanyakan pengamal — peranti implan, gangguan pendarahan dan ubat pencair darah, kehamilan, epilepsi, masalah kulit dan lain-lain. Pertimbangan klinikal anda tetap menentukan sama ada dan bagaimana rawatan diberikan.
Bolehkah saya menggunakannya untuk rawatan jarum kering (dry needling)?
Ya. Namakan semula borang ini dan ubah suai perkataan serta senarai teknik dalam pereka bentuk.
Adakah wording persetujuan ini memadai dari segi undang-undang?
Ia ialah titik permulaan dalam bahasa mudah. Semak dengan persatuan profesional atau penanggung insurans anda untuk bidang kuasa anda.
Adakah pelanggan perlu mempunyai akaun untuk menandatangani?
Tidak. Mereka menandatangani pada skrin melalui pautan yang anda kongsikan, tanpa akaun.
Di manakah borang yang ditandatangani disimpan?
Borang itu disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda dan disenaraikan dalam respons borang.