Apakah templat borang persetujuan prosedur?
Persetujuan ialah satu perbualan, dan borang ini ialah rekodnya. Templat ini merekodkan perkara yang sebenarnya dibincangkan oleh klinisyen dengan pesakit sebelum prosedur — sebab prosedur disyorkan, perkara yang terlibat, risiko biasa dan serius, alternatif termasuk tanpa rawatan — diikuti persetujuan bertandatangan pesakit dan pengesahan klinisyen sendiri.
Medan risiko dan alternatif ialah teks bebas supaya anda boleh merekodkan kata-kata yang anda gunakan, bukannya senarai umum. Borang ini mengendalikan persetujuan yang diberikan oleh ibu bapa, penjaga atau wakil sah di sisi undang-undang (dengan meminta nama dan hubungan mereka), merekodkan sama ada jurubahasa digunakan dan sama ada maklumat bertulis diberikan, serta menyimpan soalan pesakit dan jawapan yang diberikan.
Rekod yang lengkap, dengan kedua-dua tandatangan, disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda.
- Sesuai untuk
- Klinik, unit pembedahan harian, doktor gigi, pakar dermatologi dan perkhidmatan prosedur kecil
- Diisi oleh
- Klinisyen bersama pesakit, yang menandatangani pada skrin
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 10 minit
- Termasuk
- Risiko dan alternatif dalam teks bebas, persetujuan wakil, rekod jurubahasa, dua tandatangan
Siapa yang menggunakan borang persetujuan prosedur?
- Pembedahan kecil seperti pengeluaran lesi atau suntikan sendi
- Endoskopi atau prosedur kes harian lain
- Cabutan gigi atau implan
- Persetujuan yang diberikan oleh ibu bapa untuk prosedur anak
- Merekodkan persetujuan apabila jurubahasa hadir
- Prosedur pesakit luar apabila borang kertas sering hilang
Soalan dalam borang persetujuan prosedur ini
31 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Pesakit & prosedur
- Nama pesakit*
- Tarikh lahir*
- ID pesakit / nombor rekod
- Prosedur*
- Lokasi / sisi* Kiri · Kanan · Kedua-dua sisi · Tidak berkenaan
- Tarikh yang dirancang
- Sebab prosedur disyorkan*
- Perkara yang melibatkan prosedur
- Anestesia atau sedasi* Tiada · Anestetik setempat · Sedasi · Anestetik serantau · Anestetik am
2 Risiko & alternatif
- Kesan sampingan lazim atau dijangka yang dibincangkan*
- Risiko serius atau jarang berlaku yang dibincangkan*
- Alternatif yang dibincangkan, termasuk tiada rawatan*
- Sebarang prosedur tambahan yang mungkin diperlukan
- Transfusi darah, jika perlu Menerima · Menolak · Tidak berkenaan
- Maklumat bertulis diberikan kepada pesakit?
- Tajuk atau rujukan risalah hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah jurubahasa digunakan?
- Nama dan bahasa jurubahasa hanya ditanya jika berkenaan
3 Keizinan pesakit
- Keizinan diberikan oleh* Pesakit · Ibu bapa atau penjaga · Wakil sah
- Nama orang yang memberikan keizinan* hanya ditanya jika berkenaan
- Hubungan dengan pesakit* hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah pesakit mempunyai soalan?
- Soalan yang ditanya dan jawapan yang diberikan hanya ditanya jika berkenaan
- Pemahaman*
- Keizinan*
- Tandatangan pesakit atau orang yang memberikan keizinan*
- Tarikh*
4 Pengesahan pengamal perubatan
- Nama pengamal perubatan*
- Peranan dan nombor pendaftaran
- Pernyataan pengamal perubatan*
- Tandatangan pengamal perubatan*
Borang persetujuan prosedur, halaman demi halaman
1 Pesakit & prosedur
Nama pesakit, tarikh lahir dan nombor rekod; prosedur, lokasi atau bahagian, tarikh yang dirancang; sebab prosedur disyorkan dan perkara yang terlibat; serta jenis bius atau sedasi.
2 Risiko & alternatif
Medan teks bebas untuk kesan sampingan biasa serta risiko serius atau jarang berlaku yang dibincangkan, alternatif (termasuk tanpa rawatan) dan sebarang prosedur tambahan yang dipersetujui terlebih dahulu oleh pesakit. Borang ini merekodkan keputusan pesakit tentang pemindahan darah jika diperlukan, sama ada maklumat bertulis diberikan (dan risalah yang mana), serta sama ada jurubahasa digunakan.
3 Persetujuan pesakit
Pihak yang memberikan persetujuan — pesakit, ibu bapa atau penjaga, atau wakil sah di sisi undang-undang, bersama nama dan hubungan mereka jika bukan pesakit. Soalan yang ditanya dan jawapan yang diberikan direkodkan. Pihak yang memberikan persetujuan mengesahkan pemahaman dan persetujuan mereka, kemudian menandatangani serta meletakkan tarikh.
4 Pengesahan klinisyen
Nama, peranan dan nombor pendaftaran klinisyen, kenyataan bahawa mereka telah menerangkan prosedur dan percaya bahawa prosedur itu telah difahami, serta tandatangan mereka.
Ubah suai templat ini
- Isi terlebih dahulu prosedur, risiko dan alternatif dalam salinan borang untuk setiap prosedur yang sering anda lakukan
- Tambahkan halaman pengesahan kedua untuk persetujuan yang disahkan semula pada hari prosedur
- Buang soalan pemindahan darah bagi prosedur yang tidak pernah memerlukannya
- Tambahkan soalan tentang tisu atau gambar yang disimpan untuk tujuan pengajaran
- Failkan borang persetujuan ke dalam folder setiap pesakit dalam peti besi anda
- Minta kenyataan disemak berdasarkan panduan persetujuan badan pengawal selia anda
Petua untuk borang persetujuan prosedur yang lebih baik
- Tulis risiko menggunakan kata-kata yang anda gunakan dengan pesakit, bukan istilah jargon
- Sentiasa rekodkan alternatif, termasuk pilihan untuk tidak melakukan apa-apa
- Berikan masa kepada pesakit antara perbualan dan tandatangan jika boleh
- Sahkan semula persetujuan pada hari prosedur jika keadaan telah berubah
- Tandatangan merekodkan persetujuan; ia tidak menggantikan perbualan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Persetujuan yang lengkap, bersama tandatangan pesakit dan klinisyen, disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda dan anda dimaklumkan melalui e-mel. Pesakit boleh menerima salinan.
Gunakan jadual Responses untuk melihat prosedur akan datang yang mempunyai persetujuan dalam rekod.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Persetujuan prosedur: soalan lazim
Adakah borang persetujuan prosedur ini percuma?
Ya. Borang ini disertakan dalam aplikasi Forms pada setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma.
Bolehkah ibu bapa atau penjaga menandatangani?
Ya. Pilih pihak yang memberikan persetujuan dan borang akan meminta nama serta hubungan mereka dengan pesakit.
Adakah borang ini menyenaraikan risiko untuk saya?
Tidak. Risiko dan alternatif ialah teks bebas supaya anda boleh merekodkan perkara yang dibincangkan dengan tepat untuk prosedur tersebut.
Bolehkah saya menyediakan versi untuk prosedur tertentu?
Ya. Gandakan borang dan isi terlebih dahulu teks bantuan, atau tambahkan perenggan dengan maklumat standard untuk prosedur tersebut.
Adakah klinisyen turut menandatangani?
Ya. Halaman terakhir mempunyai kenyataan dan tandatangan klinisyen.
Adakah ini persetujuan yang sah di sisi undang-undang?
Persetujuan yang sah bergantung pada perbincangan, keupayaan membuat keputusan dan undang-undang tempatan, bukan borang semata-mata. Minta perkataan yang digunakan disemak untuk persekitaran anda.