Quel est le modèle de formulaire consentement à une procédure ?
Le consentement est un échange, et le formulaire en est la trace. Ce modèle consigne ce qu’un professionnel de santé a réellement expliqué au patient avant une procédure — pourquoi elle est recommandée, en quoi elle consiste, les risques courants et graves, les alternatives, y compris l’absence de traitement — puis l’accord signé du patient et la confirmation du professionnel de santé.
Les champs consacrés aux risques et aux alternatives sont en texte libre : vous pouvez donc noter les termes employés, plutôt qu’une liste générique. Le formulaire permet de gérer le consentement donné par un parent, un tuteur ou un représentant légal (en demandant son nom et son lien avec le patient), indique si un interprète a été utilisé et si des informations écrites ont été remises, et conserve les questions du patient ainsi que les réponses apportées.
Le dossier finalisé, avec les deux signatures, est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Cliniques, unités de chirurgie ambulatoire, dentistes, dermatologues et services pratiquant des procédures mineures
- Rempli par
- Le professionnel de santé avec le patient, qui signe à l’écran
- Temps nécessaire
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Risques et alternatives en texte libre, consentement d’un représentant, mention d’un interprète, deux signatures
Qui utilise un formulaire consentement à une procédure ?
- Interventions mineures, telles que l’excision d’une lésion ou l’injection dans une articulation
- Endoscopie ou autres procédures réalisées en ambulatoire
- Extractions ou implants dentaires
- Consentement donné par un parent pour la procédure de son enfant
- Consignation d’un consentement en présence d’un interprète
- Procédures ambulatoires pour lesquelles un formulaire papier ne cesse de se perdre
Questions de ce formulaire consentement à une procédure
31 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Patient et intervention
- Nom du patient*
- Date de naissance*
- Identifiant du patient / numéro de dossier
- Intervention*
- Site / côté* Gauche · Droit · Les deux côtés · Sans objet
- Date prévue
- Pourquoi l’intervention est recommandée*
- Déroulement de l’intervention
- Anesthésie ou sédation* Aucune · Anesthésie locale · Sédation · Anesthésie locorégionale · Anesthésie générale
2 Risques et alternatives
- Effets indésirables courants ou attendus abordés*
- Risques graves ou rares abordés*
- Alternatives abordées, y compris l’absence de traitement*
- Toute intervention supplémentaire pouvant s’avérer nécessaire
- Transfusion sanguine, si nécessaire Accepte · Refuse · Sans objet
- Des informations écrites ont-elles été remises au patient ?
- Titre ou référence de la notice affichée uniquement si applicable
- A-t-on eu recours à un interprète ?
- Nom et langue de l’interprète affichée uniquement si applicable
3 Consentement du patient
- Consentement donné par* Le patient · Le parent ou tuteur · Le représentant légal
- Nom de la personne donnant son consentement* affichée uniquement si applicable
- Lien avec le patient* affichée uniquement si applicable
- Le patient avait-il des questions ?
- Questions posées et réponses apportées affichée uniquement si applicable
- Compréhension*
- Consentement*
- Signature du patient ou de la personne donnant son consentement*
- Date*
4 Confirmation du professionnel de santé
- Nom du professionnel de santé*
- Fonction et numéro d’inscription
- Déclaration du professionnel de santé*
- Signature du professionnel de santé*
Le formulaire consentement à une procédure, page par page
1 Patient et procédure
Nom du patient, date de naissance et numéro de dossier ; procédure, site ou côté concerné, date prévue ; raison pour laquelle elle est recommandée et ce qu’elle implique ; ainsi que le type d’anesthésie ou de sédation.
2 Risques et alternatives
Champs en texte libre pour les effets secondaires courants et les risques graves ou rares abordés, les alternatives (y compris l’absence de traitement) et toute procédure supplémentaire à laquelle le patient accepte par avance. Le formulaire consigne la décision du patient concernant une transfusion sanguine si nécessaire, indique si des informations écrites ont été remises (et quelle brochure), ainsi que si un interprète a été utilisé.
3 Consentement du patient
Identité de la personne qui donne son consentement — le patient, un parent ou un tuteur, ou un représentant légal, avec son nom et son lien avec le patient lorsque ce n’est pas le patient lui-même. Les questions posées et les réponses apportées sont consignées. La personne qui consent confirme qu’elle a compris et qu’elle est d’accord, puis signe et date le formulaire.
4 Confirmation du professionnel de santé
Nom, fonction et numéro d’inscription du professionnel de santé, déclaration indiquant qu’il a expliqué la procédure et estime qu’elle a été comprise, ainsi que sa signature.
Personnalisez le modèle
- Préremplissez la procédure, les risques et les alternatives dans une copie du formulaire pour chaque procédure que vous pratiquez souvent
- Ajoutez une seconde page de confirmation pour un consentement reconfirmé le jour même
- Supprimez la question sur la transfusion sanguine pour les procédures auxquelles elle ne s’applique jamais
- Ajoutez une question sur la conservation de tissus ou de photographies à des fins pédagogiques
- Classez les formulaires de consentement dans le dossier de chaque patient de votre coffre-fort
- Faites vérifier les déclarations par rapport aux recommandations de votre organisme de réglementation en matière de consentement
Conseils pour un meilleur formulaire consentement à une procédure
- Décrivez les risques avec les termes employés avec le patient, et non avec du jargon
- Consignez toujours les alternatives, y compris l’option de ne rien faire
- Laissez au patient un délai entre l’échange et la signature lorsque cela est possible
- Reconfirmez le consentement le jour même si les circonstances ont changé
- Une signature consigne le consentement ; elle ne remplace pas l’échange
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le consentement finalisé, avec les signatures du patient et du professionnel de santé, est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, et vous êtes informé par e-mail. Le patient peut en recevoir une copie.
Utilisez le tableau des réponses pour voir quelles procédures à venir disposent déjà d’un consentement enregistré.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Consentement à une procédure : questions fréquentes
Ce formulaire de consentement aux soins est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite.
Un parent ou un tuteur peut-il signer ?
Oui. Sélectionnez la personne qui donne son consentement ; le formulaire demande son nom et son lien avec le patient.
Le formulaire énumère-t-il les risques à ma place ?
Non. Les risques et les alternatives sont en texte libre afin que vous puissiez consigner exactement ce dont vous avez parlé pour cette procédure.
Puis-je créer une version pour une procédure donnée ?
Oui. Dupliquez le formulaire et préremplissez le texte d’aide, ou ajoutez des paragraphes contenant les informations standard relatives à cette procédure.
Le professionnel de santé signe-t-il également ?
Oui. La dernière page comporte une déclaration et une signature du professionnel de santé.
Ce consentement est-il juridiquement valable ?
La validité du consentement dépend de l’échange, de la capacité et du droit local, et non du formulaire seul. Faites vérifier le texte pour votre contexte.