什么是 医疗操作同意书 表单模板？
知情同意始于沟通，而表单是这次沟通的记录。本模板记录医务人员在操作前与患者实际讨论的内容——为什么建议进行操作、操作涉及什么、常见和严重风险、包括不接受治疗在内的替代方案——以及患者签署的同意和医务人员本人的确认。
风险和替代方案栏为自由文本，您可以记录实际使用的措辞，而不是套用通用列表。表单支持由父母、监护人或法定代理人作出的同意（填写其姓名和关系），记录是否使用了口译员以及是否提供了书面资料，并保留患者提出的问题和所给出的回答。
完成后的记录（含双方签名）会以 PDF 格式保存到您的 FileIt 文件库中。
- 适用对象
- 诊所、日间手术中心、牙医、皮肤科医生和小型操作服务机构
- 填写人
- 医务人员与患者共同填写，并在屏幕上签名
- 填写时间
- 约 10 分钟
- 包含内容
- 自由文本风险和替代方案、代理人同意、口译员记录、两处签名
谁会使用 医疗操作同意书 表单？
- 病灶切除或关节注射等小型手术
- 内窥镜检查或其他日间操作
- 拔牙或牙科种植
- 父母为孩子的医疗操作作出同意
- 有口译员在场时记录知情同意
- 纸质表单总是遗失的门诊操作
此 医疗操作同意书 表单中的问题
共 4 页，31 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框.
1 患者及操作
- 患者姓名*
- 出生日期*
- 患者 ID / 病历号
- 操作*
- 部位 / 侧别* 左侧 · 右侧 · 双侧 · 不适用
- 计划日期
- 建议进行该操作的原因*
- 操作内容
- 麻醉或镇静* 无 · 局部麻醉 · 镇静 · 区域麻醉 · 全身麻醉
2 风险及替代方案
- 已讨论的常见或预期副作用*
- 已讨论的严重或罕见风险*
- 已讨论的替代方案，包括不接受治疗*
- 可能需要进行的任何额外操作
- 如有需要，接受输血 接受 · 拒绝 · 不适用
- 是否已向患者提供书面信息？
- 资料单标题或编号 仅在适用时提问
- 是否使用了口译员？
- 口译员姓名及语言 仅在适用时提问
3 患者同意
- 同意由谁作出* 患者 · 父母或监护人 · 法定代表人
- 作出同意者的姓名* 仅在适用时提问
- 与患者的关系* 仅在适用时提问
- 患者是否提出了问题？
- 提出的问题及所作答复 仅在适用时提问
- 理解情况*
- 同意*
- 患者或作出同意者的签名*
- 日期*
4 临床医生确认
- 临床医生姓名*
- 职务及注册编号
- 临床医生声明*
- 临床医生签名*
医疗操作同意书 表单，逐页查看
1 患者与操作
患者姓名、出生日期和病历号；操作项目、部位或左右侧、计划日期；建议进行操作的原因及其内容；以及麻醉或镇静方式。
2 风险与替代方案
自由文本栏用于记录已讨论的常见副作用、严重或罕见风险、替代方案（包括不接受治疗），以及患者预先同意的任何额外操作。表单记录患者在需要时是否同意输血、是否提供了书面资料（以及具体是哪份说明页），以及是否使用了口译员。
3 患者同意
记录由谁作出同意——患者本人、父母或监护人，或法定代理人；如果不是患者本人，还需填写其姓名和关系。记录患者提出的问题和所给出的回答。作出同意的人确认自己已理解相关内容并同意，随后签名并填写日期。
4 医务人员确认
填写医务人员的姓名、职务和注册编号，并确认已说明该操作且相信患者已经理解，最后由其签名。
定制你的模板
- 针对您经常进行的每项操作，复制表单并预先填写操作、风险和替代方案
- 为操作当天重新确认同意添加第二个确认页
- 对于始终不适用的操作，移除输血问题
- 添加有关是否保留组织或照片用于教学的问题
- 将同意书归档到文件库中每位患者的文件夹
- 让相关人员根据您所在监管机构的知情同意指南审核表述
填写 医疗操作同意书 表单的提示
- 用与患者沟通时使用的措辞写明风险，避免术语化表达
- 始终记录替代方案，包括什么都不做
- 条件允许时，让患者在沟通和签字之间留出时间
- 如果情况发生变化，请在操作当天重新确认同意
- 签名可以记录同意，但不能替代沟通
每份回复都会成为文件库中的 PDF
完成的同意书（含患者和医务人员的签名）会以 PDF 格式保存到您的 FileIt 文件库中，您还会收到电子邮件通知。患者可以收到一份副本。
使用“回复”表查看哪些即将进行的操作已有同意记录。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
医疗操作同意书 表单：常见问题
这份医疗操作同意书免费吗？
是的。每个 FileIt 账户都包含 Forms 应用，免费方案也不例外。
父母或监护人可以签名吗？
可以。选择作出同意的人，表单会要求填写其姓名以及与患者的关系。
表单会替我列出风险吗？
不会。风险和替代方案采用自由文本，您可以准确记录针对该操作所讨论的内容。
我可以为特定操作制作一个版本吗？
可以。复制表单，预先填写帮助文本，或添加包含该操作标准信息的段落。
医务人员也需要签名吗？
需要。最后一页包含医务人员声明和签名。
这是否属于法律上有效的同意？
有效同意取决于沟通、行为能力和当地法律，而不只是表单本身。请让相关人员审核适用于您所在环境的表述。