ما قالب نموذج الموافقة على الإجراء؟
الموافقة هي حوار، والنموذج هو سجل ذلك الحوار. يلتقط هذا القالب ما ناقشه الطبيب فعليًا مع المريض قبل الإجراء — سبب التوصية به، وما يتضمنه، والمخاطر الشائعة والخطيرة، والبدائل بما فيها عدم تلقي العلاج — ثم موافقة المريض الموقعة وتأكيد الطبيب نفسه.
حقلا المخاطر والبدائل مخصصان للنص الحر، حتى تتمكن من تسجيل الكلمات التي استخدمتها، لا قائمة عامة. يتعامل النموذج مع الموافقة التي يقدمها أحد الوالدين أو الوصي أو الممثل القانوني، مع طلب اسمه وصلته بالمريض، ويسجل ما إذا كان قد تم استخدام مترجم شفهي وما إذا كانت قد قُدمت معلومات مكتوبة، ويحفظ أسئلة المريض والإجابات المقدمة.
يُحفظ السجل المكتمل، متضمنًا التوقيعين، بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك.
- مناسب لـ
- العيادات ووحدات جراحات اليوم الواحد وأطباء الأسنان وأطباء الجلد وخدمات الإجراءات البسيطة
- يُعبّئه
- الطبيب مع المريض، ويوقّع على الشاشة
- الوقت اللازم للإكمال
- نحو 10 دقائق
- يتضمن
- مخاطر وبدائل بنص حر، وموافقة الممثل، وسجل المترجم الشفهي، وتوقيعين
من يستخدم نموذج الموافقة على الإجراء؟
- جراحات بسيطة مثل استئصال آفة أو حقن المفصل
- التنظير أو غيره من إجراءات اليوم الواحد
- خلع الأسنان أو زراعة الأسنان
- موافقة أحد الوالدين على إجراء لطفله
- تسجيل الموافقة بحضور مترجم شفهي
- إجراءات العيادات الخارجية التي يكثر فيها فقدان النماذج الورقية
أسئلة نموذج الموافقة على الإجراء هذا
31 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 المريض والإجراء
- اسم المريض*
- تاريخ الميلاد*
- رقم تعريف المريض / رقم السجل
- الإجراء*
- الموقع / الجانب* الأيسر · الأيمن · كلا الجانبين · لا ينطبق
- التاريخ المقرر
- سبب التوصية بالإجراء*
- ما يتضمنه الإجراء
- التخدير أو التهدئة* لا يوجد · تخدير موضعي · تهدئة · تخدير ناحي · تخدير عام
2 المخاطر والبدائل
- الآثار الجانبية الشائعة أو المتوقعة التي نوقشت*
- المخاطر الخطيرة أو النادرة التي نوقشت*
- البدائل التي نوقشت، بما في ذلك عدم تلقي العلاج*
- أي إجراء إضافي قد يصبح ضروريًا
- نقل الدم، عند الحاجة يوافق · يرفض · لا ينطبق
- هل قُدّمت معلومات مكتوبة إلى المريض؟
- عنوان النشرة أو مرجعها لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل استُخدم مترجم شفهي؟
- اسم المترجم الشفهي واللغة لا يُطرح إلا عند انطباقه
3 موافقة المريض
- الموافقة مقدمة من* المريض · أحد الوالدين أو الوصي · الممثل القانوني
- اسم الشخص الذي قدّم الموافقة* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- صلة القرابة أو العلاقة بالمريض* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل كانت لدى المريض أسئلة؟
- الأسئلة المطروحة والإجابات المقدمة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الفهم*
- الموافقة*
- توقيع المريض أو الشخص الذي قدّم الموافقة*
- التاريخ*
4 تأكيد الممارس الصحي
- اسم الممارس الصحي*
- الصفة ورقم التسجيل
- إقرار الممارس الصحي*
- توقيع الممارس الصحي*
نموذج الموافقة على الإجراء، صفحةً صفحةً
1 المريض والإجراء
اسم المريض وتاريخ ميلاده ورقم سجله؛ والإجراء وموقعه أو جانبه والتاريخ المخطط له؛ وسبب التوصية به وما يتضمنه؛ ونوع التخدير أو التسكين.
2 المخاطر والبدائل
حقول نص حر للآثار الجانبية الشائعة والمخاطر الخطيرة أو النادرة التي تمت مناقشتها، والبدائل، بما فيها عدم تلقي العلاج، وأي إجراء إضافي يوافق المريض عليه مسبقًا. ويسجل النموذج قرار المريض بشأن نقل الدم عند الحاجة، وما إذا كانت قد قُدمت معلومات مكتوبة وأي نشرة كانت، وما إذا تم استخدام مترجم شفهي.
3 موافقة المريض
من يقدم الموافقة — المريض أو أحد الوالدين أو الوصي أو الممثل القانوني — مع اسمه وصلته بالمريض عندما لا يكون هو المريض. تُسجّل الأسئلة المطروحة والإجابات المقدمة. ويؤكد الشخص الذي يقدم الموافقة فهمه وموافقته، ثم يوقّع ويؤرخ النموذج.
4 تأكيد الطبيب
اسم الطبيب ودوره ورقم تسجيله، وإفادة بأنه شرح الإجراء ويعتقد أنه فُهم، ثم توقيعه.
خصّص القالب كما تريد
- عبّئ الإجراء والمخاطر والبدائل مسبقًا في نسخة من النموذج لكل إجراء تجريه كثيرًا
- أضف صفحة تأكيد ثانية لإعادة تأكيد الموافقة في يوم الإجراء
- احذف سؤال نقل الدم من الإجراءات التي لا ينطبق عليها مطلقًا
- أضف سؤالًا حول الاحتفاظ بالأنسجة أو الصور لأغراض التعليم
- أودع نماذج الموافقة في مجلد كل مريض داخل خزنتك
- اطلب مراجعة الإفادات في ضوء إرشادات الموافقة الصادرة عن الجهة التنظيمية لديك
نصائح لتحسين نموذج الموافقة على الإجراء
- اكتب المخاطر بالكلمات التي استخدمتها مع المريض، لا بالمصطلحات المعقدة
- سجّل البدائل دائمًا، بما فيها عدم فعل أي شيء
- امنح المريض وقتًا بين الحوار والتوقيع متى أمكن
- أعد تأكيد الموافقة في يوم الإجراء إذا تغيرت الظروف
- يسجل التوقيع الموافقة؛ لكنه لا يحل محل الحوار
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
تُحفظ الموافقة المكتملة، متضمنة توقيعي المريض والطبيب، بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك، ويصلك إشعار عبر البريد الإلكتروني. ويمكن للمريض الحصول على نسخة.
استخدم جدول الردود (Responses) لمعرفة الإجراءات القادمة التي توجد لها موافقة محفوظة.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج الموافقة على الإجراء: الأسئلة الشائعة
هل نموذج الموافقة على الإجراء (Procedure Consent Form) مجاني؟
نعم. وهو مضمّن في تطبيق Forms ضمن كل حساب FileIt، بما في ذلك الخطة المجانية.
هل يمكن لأحد الوالدين أو الوصي التوقيع؟
نعم. اختر من يقدم الموافقة، وسيطلب النموذج اسمه وصلته بالمريض.
هل يسرد المخاطر نيابةً عني؟
لا. تُكتب المخاطر والبدائل نصًا حرًا، حتى تسجل بالضبط ما ناقشته بشأن ذلك الإجراء.
هل يمكنني إعداد نسخة لإجراء محدد؟
نعم. انسخ النموذج وعبّئ مسبقًا النص الإرشادي، أو أضف فقرات بالمعلومات القياسية الخاصة بذلك الإجراء.
هل يوقّع الطبيب أيضًا؟
نعم. تتضمن الصفحة الأخيرة إفادة الطبيب وتوقيعه.
هل تُعد هذه موافقة صحيحة قانونيًا؟
تعتمد صحة الموافقة على الحوار والأهلية والقانون المحلي، وليس على النموذج وحده. اطلب مراجعة الصياغة بما يتناسب مع بيئة عملك.