Quel est le modèle de formulaire consentement aux soins esthétiques ?
Les soins esthétiques passent rapidement de la réservation au fauteuil, ce qui rend indispensable un consentement complet et signé. Ce modèle recueille le traitement et les zones concernées, les objectifs et les antécédents du client, une évaluation de l’aptitude médicale, ainsi que le consentement au traitement et aux photographies — le tout dans un seul formulaire que le client peut remplir avant son arrivée ou sur une tablette en clinique.
La page consacrée à l’aptitude médicale pose les questions que les praticiens vérifient avant les injections et les peelings : grossesse et allaitement, maladies auto-immunes et neuromusculaires, troubles de la coagulation, infections cutanées actives, cicatrices chéloïdes, soins dentaires ou vaccinations récents, boutons de fièvre, isotrétinoïne, anticoagulants et exposition récente au soleil. Une réponse positive à la question sur la grossesse affiche une courte note indiquant que le traitement est généralement reporté.
Le formulaire signé est enregistré au format PDF dans votre espace sécurisé FileIt, avec tous les autres dossiers de vos clients.
- Idéal pour
- Cliniques esthétiques, spas médicaux, infirmiers pratiquant des injections et cliniques dermatologiques
- Rempli par
- Le client, le praticien complétant ses informations à la fin
- Temps nécessaire
- Environ 6 minutes
- Comprend
- Liste de contrôle du traitement et des zones, évaluation de l’aptitude médicale, consentement aux photographies, trois déclarations de consentement, signature
Qui utilise un formulaire consentement aux soins esthétiques ?
- Rendez-vous pour injections antirides
- Produits de comblement dermique des lèvres, des joues ou de la mâchoire
- Protocoles de peeling chimique et de microneedling
- Consignation distincte de l’autorisation de photographies pour les dossiers cliniques et le marketing
- Pré-évaluation des nouveaux clients dans un spa médical
- Uniformisation du consentement entre plusieurs praticiens ou sites
Questions de ce formulaire consentement aux soins esthétiques
26 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Vos coordonnées
- Nom*
- Date de naissance*
- Téléphone*
- E-mail*
2 Traitement
- Traitement prévu* Injections antirides (toxine botulique) · Comblement dermique · Peeling chimique · Microneedling · Skin booster · Lifting par fils tenseurs
- Zones à traiter* Front · Rides du lion · Pattes-d’oie · Lèvres · Joues · Ovale du visage ou menton · Sillons nasogéniens · Contour des yeux · Cou · Visage entier
- Date du traitement*
- Praticien
- Quel résultat espérez-vous obtenir ?*
- Avez-vous déjà eu recours à des traitements esthétiques ?
- Quoi, où, quand — et quelles réactions éventuelles ? affichée uniquement si applicable
- Avez-vous un événement important prévu dans les deux prochaines semaines ?
3 Aptitude médicale
- Êtes-vous enceinte, essayez-vous de concevoir un enfant ou allaitez-vous ?*
- L’une des situations suivantes vous concerne-t-elle ?* Maladie auto-immune · Maladie neuromusculaire (p. ex. myasthénie) · Trouble de la coagulation ou de la saignabilité · Infection cutanée, bouton de fièvre ou acné active dans la zone concernée · Tendance à développer des chéloïdes ou des cicatrices hypertrophiques · Chirurgie du visage, soins dentaires ou vaccination au cours des deux dernières semaines · Diabète · Antécédents de réaction allergique grave · Aucune de ces situations
- Avez-vous des boutons de fièvre ?
- Avez-vous pris de l’isotrétinoïne (contre l’acné) au cours des six derniers mois ?
- Médicaments et compléments alimentaires actuels
- Allergies
- Avez-vous eu un coup de soleil, utilisé un solarium ou avez-vous un bronzage récent dans la zone à traiter au cours des deux dernières semaines ?
4 Risques et consentement
- Questions ou préoccupations dont vous souhaitez discuter
- Photographies avant et après* Uniquement pour mon dossier clinique · Pour mon dossier et une utilisation anonymisée dans le marketing de la clinique · Je ne souhaite pas être photographié(e)
- Mes informations*
- Risques expliqués*
- Consentement au traitement*
- Signature du client*
- Nom du praticien et numéro d’enregistrement
Le formulaire consentement aux soins esthétiques, page par page
1 Vos informations
Nom, date de naissance, téléphone et adresse e-mail.
2 Traitement
Le traitement prévu — injections antirides, produit de comblement dermique, peeling chimique, microneedling, skin booster, fils tenseurs ou autre — ainsi que les zones à traiter. La date et le praticien, le résultat espéré par le client, les soins esthétiques antérieurs (avec précisions le cas échéant) et l’existence ou non d’un événement important au cours des deux prochaines semaines.
3 Aptitude médicale
Grossesse, projet de conception ou allaitement, avec une note en cas de réponse positive. Une liste de contrôle des problèmes de santé concernés, puis les boutons de fièvre, la prise récente d’isotrétinoïne, les médicaments et compléments alimentaires (avec une demande de précisions sur les anticoagulants et les rétinoïdes), les allergies telles que la lidocaïne, ainsi que les coups de soleil ou séances de bronzage récents.
4 Risques et consentement
Un résumé clair des effets secondaires que le praticien expliquera, un espace pour les questions et un choix concernant les photographies avant-après — dossier clinique uniquement, dossier clinique et utilisation marketing anonymisée, ou aucune photographie. Le client confirme que ses informations sont exactes, que les risques et les soins post-traitement lui ont été expliqués, et consent au traitement avant de signer. Le praticien ajoute son nom et son numéro d’enregistrement professionnel.
Personnalisez le modèle
- Modifiez la liste des traitements pour l’adapter à votre offre
- Ajoutez les risques propres à chaque produit sous forme de paragraphes supplémentaires
- Ajoutez une confirmation des soins post-traitement ou un lien vers votre fiche de soins
- Modifiez les options de photographie selon l’utilisation des images dans votre clinique
- Recueillez un accord distinct concernant un acompte ou une politique d’annulation
- Faites relire votre texte de consentement par votre assureur ou votre organisme de réglementation
Conseils pour un meilleur formulaire consentement aux soins esthétiques
- Expliquez les risques en personne, même si le formulaire les résume
- Vérifiez à nouveau les réponses sur l’aptitude médicale le jour du rendez-vous, notamment les médicaments et les vaccinations récentes
- Conservez le consentement aux photographies séparément du consentement au traitement, comme le fait le formulaire
- Enregistrez le PDF signé dans le dossier du client afin de disposer de son historique lors de ses visites suivantes
- Envisagez un délai de réflexion entre la consultation et le premier traitement
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le formulaire signé est enregistré au format PDF dans votre espace sécurisé FileIt et vous recevez une notification par e-mail. Les clients peuvent recevoir leur propre copie.
Utilisez le tableau des réponses pour vérifier que chaque client prévu ce jour-là a signé avant son arrivée.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Consentement aux soins esthétiques : questions fréquentes
Ce formulaire de consentement esthétique est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie de l’application Forms de FileIt, disponible sur tous les comptes, y compris l’offre gratuite.
Quels traitements couvre-t-il ?
Il répertorie les injections antirides, les produits de comblement dermique, les peelings chimiques, le microneedling, les skin boosters et les fils tenseurs, avec une option Autre. Vous pouvez modifier la liste.
Le formulaire demande-t-il une autorisation de photographies ?
Oui. Les clients choisissent entre des photographies réservées à leur dossier clinique, des photographies destinées au dossier clinique et à une utilisation marketing anonymisée, ou aucune photographie.
Les clients peuvent-ils signer sur une tablette en clinique ?
Oui. Ouvrez le lien du formulaire sur n’importe quel appareil et le client signe à l’écran.
Remplace-t-il une consultation en face à face ?
Non. Il consigne ce qui a été expliqué et accepté. Le praticien évalue toujours l’aptitude du client et explique les risques en personne.
Le texte a-t-il fait l’objet d’une vérification juridique ?
Non — il s’agit d’un modèle pratique de départ. Faites-le vérifier au regard de votre juridiction et de vos exigences professionnelles.