Apakah templat borang persetujuan rawatan estetik?
Rawatan estetik bergerak pantas daripada tempahan ke kerusi rawatan, menjadikan rekod persetujuan yang lengkap dan ditandatangani amat penting. Templat ini merekodkan rawatan dan kawasan, matlamat serta sejarah pelanggan, saringan kesesuaian perubatan dan persetujuan terhadap rawatan serta fotografi — semuanya dalam satu borang yang boleh dilengkapkan pelanggan sebelum tiba atau pada tablet di klinik.
Halaman kesesuaian menanyakan soalan yang diperiksa oleh pengamal sebelum rawatan suntikan dan pengelupasan: kehamilan dan penyusuan, keadaan autoimun dan neuromuskular, gangguan pendarahan, jangkitan kulit aktif, parut keloid, rawatan pergigian atau vaksinasi terkini, herpes bibir, isotretinoin, ubat pencair darah dan pendedahan matahari baru-baru ini. Menjawab ya kepada kehamilan akan memaparkan nota ringkas bahawa rawatan biasanya ditangguhkan.
Borang yang telah ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda, bersama-sama semua rekod pelanggan yang lain.
- Sesuai untuk
- Klinik estetik, spa perubatan, jururawat estetik dan klinik kulit
- Diisi oleh
- Pelanggan, dengan pengamal melengkapkan butiran mereka pada bahagian akhir
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 6 minit
- Termasuk
- Senarai semak rawatan dan kawasan, saringan kesesuaian, persetujuan foto, tiga pernyataan persetujuan, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang persetujuan rawatan estetik?
- Temu janji suntikan anti-kedutan
- Pengisi dermal untuk bibir, pipi atau garis rahang
- Siri rawatan pengelupasan kimia dan microneedling
- Merekodkan persetujuan foto secara berasingan untuk rekod klinikal dan pemasaran
- Saringan awal pelanggan baharu di spa perubatan
- Menyeragamkan persetujuan merentas beberapa pengamal atau lokasi
Soalan dalam borang persetujuan rawatan estetik ini
26 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Butiran anda
- Nama*
- Tarikh lahir*
- Telefon*
- E-mel*
2 Rawatan
- Rawatan yang dirancang* Suntikan anti-kedutan (toksin botulinum) · Pengisi dermal · Pengelupasan kimia · Microneedling · Penggalak kulit · Lif benang
- Kawasan yang akan dirawat* Dahi · Garis kerutan antara kening · Garis kaki gagak · Bibir · Pipi · Garis rahang atau dagu · Garis hidung ke mulut · Bawah mata · Leher · Seluruh muka
- Tarikh rawatan*
- Pengamal
- Apakah hasil yang anda harapkan?*
- Pernahkah anda menjalani rawatan estetik sebelum ini?
- Apakah rawatan, di mana, bila — dan adakah sebarang reaksi? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda mempunyai acara penting dalam tempoh dua minggu akan datang?
3 Kesesuaian perubatan
- Adakah anda hamil, sedang cuba untuk hamil atau menyusukan bayi?*
- Adakah mana-mana perkara ini terpakai kepada anda?* Keadaan autoimun · Keadaan neuromuskular (cth. myasthenia gravis) · Gangguan pendarahan atau pembekuan darah · Jangkitan kulit, lepuh demam atau jerawat aktif di kawasan tersebut · Cenderung mendapat keloid atau parut timbul · Pembedahan muka, rawatan pergigian atau vaksinasi dalam tempoh dua minggu yang lalu · Diabetes · Sejarah reaksi alahan yang teruk · Tiada satu pun daripada perkara ini
- Adakah anda mengalami lepuh demam?
- Adakah anda mengambil isotretinoin (untuk jerawat) dalam tempoh enam bulan yang lalu?
- Ubat dan suplemen semasa
- Alahan
- Adakah anda mengalami selaran matahari, menggunakan katil penyamakan atau mempunyai tan baharu di kawasan rawatan dalam tempoh dua minggu yang lalu?
4 Risiko & persetujuan
- Soalan atau kebimbangan yang ingin anda bincangkan
- Gambar sebelum dan selepas* Untuk rekod klinikal saya sahaja · Untuk rekod saya dan penggunaan tanpa nama dalam pemasaran klinik · Saya tidak mahu gambar diambil
- Maklumat saya*
- Risiko telah diterangkan*
- Persetujuan terhadap rawatan*
- Tandatangan pelanggan*
- Nama pengamal dan nombor pendaftaran
Borang persetujuan rawatan estetik, halaman demi halaman
1 Butiran anda
Nama, tarikh lahir, telefon dan e-mel.
2 Rawatan
Rawatan yang dirancang — suntikan anti-kedutan, pengisi dermal, pengelupasan kimia, microneedling, penggalak kulit, angkat benang atau rawatan lain — serta kawasan yang akan dirawat. Tarikh dan pengamal, hasil yang diharapkan pelanggan, rawatan estetik terdahulu (dengan butiran jika ada) dan sama ada terdapat acara penting dalam tempoh dua minggu akan datang.
3 Kesesuaian perubatan
Kehamilan, sedang cuba hamil atau menyusukan anak, dengan nota jika ya. Senarai semak keadaan berkaitan, kemudian herpes bibir, penggunaan isotretinoin baru-baru ini, ubat dan suplemen (dengan peringatan tentang ubat pencair darah dan retinoid), alahan seperti lidokain, serta selaran matahari atau penggelapan kulit baru-baru ini.
4 Risiko & persetujuan
Ringkasan mudah tentang kesan sampingan yang akan diterangkan oleh pengamal, ruang untuk soalan dan pilihan tentang foto sebelum dan selepas — untuk rekod klinikal sahaja, rekod serta pemasaran tanpa nama, atau tiada foto. Pelanggan mengesahkan bahawa maklumat mereka tepat, risiko dan penjagaan selepas rawatan telah diterangkan, serta bersetuju dengan rawatan sebelum menandatangani. Pengamal menambah nama dan nombor pendaftaran mereka.
Ubah suai templat ini
- Edit senarai rawatan supaya sepadan dengan menu anda
- Tambah risiko khusus produk untuk setiap rawatan sebagai perenggan tambahan
- Tambah pengakuan penjagaan selepas rawatan atau pautan ke helaian penjagaan selepas rawatan anda
- Tukar pilihan foto supaya sepadan dengan cara klinik anda menggunakan imej
- Kumpulkan persetujuan deposit atau polisi pembatalan sebagai persetujuan lain
- Minta kata-kata persetujuan anda disemak oleh penanggung insurans atau pengawal selia anda
Petua untuk borang persetujuan rawatan estetik yang lebih baik
- Terangkan risiko secara bersemuka walaupun borang meringkaskannya
- Semak semula jawapan kesesuaian pada hari rawatan, khususnya ubat dan vaksinasi terkini
- Asingkan persetujuan foto daripada persetujuan rawatan, seperti yang dilakukan oleh borang ini
- Simpan PDF yang ditandatangani dalam folder pelanggan supaya sejarah lawatan terdahulu mudah dirujuk
- Pertimbangkan tempoh bertenang antara konsultasi dan rawatan pertama
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Borang yang telah ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda dan anda akan menerima pemberitahuan e-mel. Pelanggan boleh menerima salinan mereka sendiri.
Gunakan jadual Respons untuk menyemak bahawa setiap pelanggan yang ditempah pada hari tersebut telah menandatangani borang sebelum mereka tiba.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Persetujuan rawatan estetik: soalan lazim
Adakah borang persetujuan estetik ini percuma?
Ya. Borang ini sebahagian daripada aplikasi Forms FileIt untuk setiap akaun, termasuk pelan percuma.
Apakah rawatan yang diliputinya?
Borang ini menyenaraikan suntikan anti-kedutan, pengisi dermal, pengelupasan kimia, microneedling, penggalak kulit dan angkat benang, dengan pilihan Lain-lain. Anda boleh mengedit senarai tersebut.
Adakah borang ini bertanya tentang persetujuan foto?
Ya. Pelanggan boleh memilih antara foto untuk rekod klinikal sahaja, rekod serta penggunaan pemasaran tanpa nama, atau tiada foto.
Bolehkah pelanggan menandatangani borang pada tablet di klinik?
Ya. Buka pautan borang pada mana-mana peranti dan pelanggan boleh menandatangani pada skrin.
Adakah borang ini menggantikan konsultasi bersemuka?
Tidak. Borang ini merekodkan perkara yang telah dibincangkan dan dipersetujui. Pengamal masih menilai kesesuaian dan menerangkan risiko secara bersemuka.
Adakah kata-kata dalam borang ini disemak dari segi undang-undang?
Tidak — ini ialah templat permulaan yang praktikal. Minta ia disemak mengikut bidang kuasa dan keperluan profesional anda.