Modèle de formulaire d’admission et de consentement en acupuncture

Quel est le modèle de formulaire formulaire d’admission en acupuncture ?

Avant d’insérer une aiguille, l’acupuncteur doit connaître les troubles de la coagulation, les anticoagulants, les dispositifs implantés, la grossesse, les malaises et les problèmes cutanés — ainsi que le problème pour lequel le client souhaite de l’aide. Ce formulaire d’admission aborde tous ces points dans un langage simple, puis recueille le consentement du client à l’utilisation d’aiguilles et à toute technique complémentaire.

La première moitié porte sur les objectifs du client : le motif principal, sa durée, son intensité sur une échelle de 0 à 10, ce qui l’améliore ou l’aggrave et les autres traitements essayés, ainsi que le sommeil, l’énergie et le stress. La page consacrée aux antécédents comporte une seule liste de contrôle pour les problèmes les plus importants à connaître avant l’utilisation d’aiguilles, une question sur la grossesse avec un champ indiquant le nombre de semaines, les médicaments, les allergies et l’expérience antérieure de l’acupuncture.

Les formulaires signés sont enregistrés au format PDF dans votre coffre-fort FileIt : les antécédents et le consentement de chaque client sont ainsi disponibles avant sa première séance.

Qui utilise un formulaire formulaire d’admission en acupuncture ?

• Admission d’un nouveau client dans un cabinet d’acupuncture privé
• Dépistage avant une puncture sèche (dry needling) dans une clinique de kinésithérapie
• Acupuncture liée à la fertilité ou à la grossesse, lorsque le nombre de semaines de grossesse est important
• Cliniques regroupant plusieurs praticiens et souhaitant disposer d’un consentement uniforme
• Mise à jour annuelle des antécédents des clients déjà suivis
• Cliniques spécialisées dans la douleur proposant l’acupuncture en complément d’autres traitements

Questions de ce formulaire formulaire d’admission en acupuncture

31 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.

Le formulaire formulaire d’admission en acupuncture, page par page

1 Vos coordonnées

Nom, date de naissance, téléphone, adresse e-mail et adresse, ainsi que le nom et le numéro de téléphone obligatoires d’une personne à contacter en cas d’urgence.

2 Ce qui vous amène

Le motif principal décrit avec les mots du client, sa durée et son intensité sur une échelle de 0 à 10, ce qui l’améliore ou l’aggrave et les autres traitements essayés. Le sommeil, l’énergie et une échelle du stress donnent un contexte général. Une dernière question demande à quoi ressemblerait un bon résultat.

3 Antécédents médicaux

Une liste de contrôle couvre les stimulateurs cardiaques et autres dispositifs implantés, les troubles de la coagulation et les anticoagulants, le diabète, l’épilepsie, les problèmes cardiaques, la tension artérielle, les infections transmissibles par le sang, l’immunité affaiblie, les problèmes cutanés, l’allergie aux métaux, les malaises provoqués par les aiguilles et le cancer — avec un champ de texte libre pour apporter des précisions. La grossesse fait l’objet d’une question distincte, avec un champ indiquant le nombre de semaines en cas de grossesse. Les médicaments, les allergies, les interventions chirurgicales récentes, les coordonnées du médecin traitant et l’expérience antérieure de l’acupuncture complètent la page.

4 Consentement

Une brève explication de ce qu’implique l’acupuncture et de ses effets fréquents et passagers. Le client coche les techniques complémentaires qu’il accepte de recevoir — électroacupuncture, moxibustion, ventouses ou gua sha — confirme l’exactitude de ses informations de santé, consent au traitement, signe et date le formulaire.

Personnalisez le modèle

• Modifiez la liste de contrôle selon les recommandations de votre organisme professionnel
• Supprimez de la liste des techniques complémentaires celles que vous ne proposez pas
• Ajoutez votre politique d’annulation comme déclaration de consentement supplémentaire
• Ajoutez le téléchargement d’un schéma corporel ou une question sur la localisation de la douleur si vous en utilisez un
• Configurez le message de confirmation pour indiquer quoi porter et quoi manger avant une séance
• Classez le formulaire d’admission de chaque client dans son propre dossier de votre coffre-fort

Conseils pour un meilleur formulaire formulaire d’admission en acupuncture

• Examinez la liste de contrôle avant chaque première séance, et pas uniquement lorsqu’une case est cochée
• Vérifiez à nouveau la grossesse et les médicaments lors des visites suivantes : la situation peut changer
• Abordez rapidement les malaises provoqués par les aiguilles et faites allonger les clients anxieux
• Réutilisez l’échelle d’intensité lors des rendez-vous de suivi afin de mesurer les progrès
• Faites vérifier le texte de votre consentement au regard des exigences de votre assurance et de la réglementation applicable

Formulaire Formulaire d’admission en acupuncture : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-28.