什么是 针灸初诊信息采集 表单模板？
在刺入针具前，针灸师需要了解出血性疾病、抗凝药物、植入式设备、孕期、晕厥和皮肤状况，以及客户希望解决的问题。这份初诊表用通俗易懂的语言逐项询问这些情况，然后记录客户对针刺及任何额外技术的同意。
前半部分关注客户的目标：主要主诉、持续时间、0–10严重程度评分、哪些因素会改善或加重症状、尝试过哪些其他治疗，以及睡眠、精力和压力情况。健康史页面设有一份集中筛查清单，涵盖针刺最需要关注的状况，还包括孕期问题及孕周填写栏、用药、过敏和既往针灸经历。
已签署的表格会以PDF格式保存到你的FileIt保管库中，因此每位客户在首次就诊前，其病史和同意记录都已归档。
- 适用对象
- 针灸师、综合治疗诊所，以及使用干针疗法的物理治疗师
- 填写人
- 客户，在首次治疗前填写
- 完成时间
- 约8分钟
- 包含内容
- 就诊主诉量表、针刺筛查清单、孕期问题、技术同意、签名
谁会使用 针灸初诊信息采集 表单？
- 私人针灸诊所的新客户初诊信息采集
- 物理治疗诊所进行干针疗法前的筛查
- 需要关注孕周的备孕或孕期针灸
- 希望使用统一同意记录的多位治疗师诊所
- 每年为复诊客户更新一次健康史
- 在其他治疗之外同时提供针灸的疼痛诊所
此 针灸初诊信息采集 表单中的问题
共 4 页，31 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.
1 您的信息
- 姓名*
- 出生日期*
- 电话*
- 电子邮箱*
- 地址
- 紧急联系人姓名*
- 紧急联系人电话*
2 您此次就诊的原因
- 您希望我们帮助解决什么问题？*
- 这种情况持续多久了？ 不到一个月 · 1–3个月 · 3–12个月 · 1–5年 · 超过5年
- 目前严重程度如何？
- 什么会使症状好转或加重？
- 您曾接受或目前正在接受的其他相关治疗
- 您的睡眠情况如何？ 良好 · 一般 · 较差
- 您的精力如何？ 良好 · 一般 · 较低
- 您近期的压力水平
- 对您而言，什么样的结果算是理想的？
3 健康史
- 以下情况是否有任何一项适用于您？* 心脏起搏器或其他植入式电子设备 · 出血或凝血障碍 · 正在服用抗凝血药物 · 糖尿病 · 癫痫或癫痫发作 · 心脏疾病 · 血压极高或极低 · 血液传播感染（例如乙型或丙型肝炎、HIV） · 免疫系统功能减弱 · 待治疗部位有皮肤疾病或皮肤破损 · 金属过敏 · 晕厥或非常害怕针具
- 关于您勾选的情况，还有什么想告诉我们的吗？
- 您目前怀孕或正在备孕吗？ 否 · 是，已怀孕 · 正在备孕 · 不适用
- 怀孕多少周？ 仅在适用时提问
- 目前服用的药物和补充剂
- 过敏情况
- 过去两年内的手术、受伤或住院情况
- 医生／全科医生姓名及诊所
- 您以前接受过针灸吗？
- 您觉得效果如何？ 仅在适用时提问
4 同意
- 如果您的治疗师建议，您是否愿意接受以下其他技术 电针 · 艾灸（使用艾草温热） · 拔罐 · 刮痧 · 均不接受——仅针刺
- 健康信息*
- 同意接受治疗*
- 签名*
- 日期*
针灸初诊信息采集 表单，逐页查看
1 你的信息
姓名、出生日期、电话、电子邮箱和地址，以及必填的紧急联系人姓名和电话。
2 你为何前来
用客户自己的话描述主要主诉、持续时间和0–10严重程度评分，说明哪些因素会改善或加重症状，以及尝试过哪些其他治疗。睡眠、精力和压力评分有助于了解整体情况，最后一个问题会询问理想的治疗结果。
3 健康史
一份清单涵盖心脏起搏器和植入式设备、出血性疾病和抗凝药物、糖尿病、癫痫、心脏疾病、血压、血源性传染病、免疫力减弱、皮肤问题、金属过敏、针刺晕厥和癌症，并设有自由填写框用于补充详情。孕期单独询问；如已怀孕，可填写孕周。用药、过敏、近期手术、全科医生（GP）信息和既往针灸经历共同完成本页。
4 同意
简要说明针灸的内容及其常见的短暂反应。客户勾选愿意接受的额外技术——电针、艾灸、拔罐或刮痧——确认健康信息准确无误，同意接受治疗，并签名和填写日期。
定制你的模板
- 根据你的专业机构指导意见修改筛查清单
- 从额外技术列表中删除你不提供的技术
- 将取消政策添加为另一项同意声明
- 如果你会使用身体图示，添加身体图示上传项或疼痛部位问题
- 将确认消息设置为包含就诊前的穿着和饮食建议
- 将每位客户的初诊资料分别归档到保管库中的个人文件夹
填写 针灸初诊信息采集 表单的提示
- 每次首次就诊前都查看筛查清单，而不只是看到有人勾选时才查看
- 在后续就诊时再次确认孕期和用药情况——情况会发生变化
- 尽早询问是否有针刺晕厥史，并让紧张的客户躺下接受治疗
- 在复诊时再次使用严重程度评分，以跟踪进展
- 根据你所在地区的保险和监管要求，请专业人士审核你的同意措辞
每份回复都会成为文件库中的 PDF
完成的初诊表会以已签署的PDF格式保存到你的FileIt保管库中，你会收到电子邮件通知。客户可以收到自己签署内容的副本。
“回复”表格会列出等待首次预约的新客户；如有需要，你可以导出CSV。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
针灸初诊信息采集 表单：常见问题
这份针灸初诊表免费吗？
是的。每个FileIt账户的Forms应用都包含此表，包括免费方案。
它会筛查针刺禁忌情况吗？
它会询问大多数治疗师希望了解的情况——植入式设备、出血性疾病和抗凝药物、孕期、癫痫、皮肤问题等。不过，是否以及如何治疗仍由你的临床判断决定。
可以将它用于干针疗法吗？
可以。在设计器中重命名表格，并调整措辞和技术列表即可。
同意措辞在法律上充分吗？
它是一个通俗易懂的起点。请咨询你的专业协会或保险机构，确认其符合你所在地区的要求。
客户需要账户才能签名吗？
不需要。客户可以通过你分享的链接直接在屏幕上签名，无需账户。
签署后的表格保存在哪里？
它会以PDF格式保存到你的FileIt保管库中，并列在该表格的回复中。