Apakah templat borang borang maklumat awal dermatologi?
Temu janji kulit bergantung pada perincian: lokasi tepat masalah, tempoh ia berlaku, sama ada ia gatal atau berdarah, dan — jika melibatkan tahi lalat — sama ada ia berubah. Templat ini mengumpulkan maklumat tersebut sebelum pesakit tiba, bersama sejarah yang biasanya diperlukan oleh klinik kulit, supaya konsultasi boleh memberi tumpuan kepada pemeriksaan.
Pesakit bermula dengan butiran diri dan cara mereka dirujuk, kemudian menanda "Apakah yang anda mahu kami periksa?" daripada senarai yang merangkumi tahi lalat, ruam, jerawat, ekzema, psoriasis, kegatalan, keguguran rambut, perubahan kuku, urtikaria, rosasea dan pemeriksaan kulit penuh. Mereka menandakan lokasi pada badan, tempoh mengalaminya dan kesannya. Menanda kegatalan akan memaparkan skala kegatalan 0–10; memilih tahi lalat atau tompok akan membuka bahagian ringkas, "Adakah anda menyedari mana-mana perubahan ini?". Sehingga empat foto boleh dimuat naik.
Halaman sejarah bertanya tentang perkara yang telah dicuba, tindak balas kulit terhadap matahari, pendedahan kepada matahari, "Adakah anda atau ahli keluarga terdekat pernah menghidap kanser kulit?" dan keadaan kulit dalam keluarga. Keadaan kesihatan, ubat-ubatan, alahan, kehamilan, maklumat klinik anda, persetujuan foto dan tandatangan melengkapkan borang, dan setiap borang maklumat awal disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda bersama foto yang dilampirkan.
- Sesuai untuk
- Klinik dermatologi, perkhidmatan saringan kanser kulit dan klinik kulit GP
- Diisi oleh
- Pesakit, sebelum temu janji pertama
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 6 minit
- Termasuk
- Masalah dan lokasi, soalan perubahan tahi lalat, muat naik foto, sejarah matahari dan keluarga, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang borang maklumat awal dermatologi?
- Klinik kulit menghantar borang ini bersama setiap temu janji pesakit baharu
- Pesakit yang menempah pemeriksaan tahi lalat menerangkan perubahan yang disedarinya
- Remaja yang mengalami jerawat menyenaraikan krim dan tablet yang telah dicuba
- Perkhidmatan saringan mengumpulkan sejarah pendedahan matahari sebelum pemeriksaan kulit penuh
- Pesakit ekzema memuat naik foto kemerahan yang mungkin reda sebelum lawatan
- Klinik swasta mengumpulkan sejarah dan persetujuan untuk semakan teledermatologi
Soalan dalam borang borang maklumat awal dermatologi ini
27 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Maklumat anda
- Nama anda*
- Tarikh lahir*
- Telefon bimbit*
- E-mel*
- Bagaimanakah anda dirujuk? Rujukan sendiri · Doktor saya · Pakar lain · Perkhidmatan saringan kulit · Lain-lain
2 Masalah kulit anda
- Apakah yang anda mahu kami periksa?* Tahi lalat atau tompok · Ruam · Jerawat · Ekzema atau dermatitis · Psoriasis · Kegatalan · Keguguran rambut · Perubahan kuku · Biduran · Rosasea · Pemeriksaan kulit menyeluruh
- Di bahagian badan manakah?* Kulit kepala · Muka · Leher · Dada · Belakang badan · Lengan · Tangan · Perut · Kaki · Tapak kaki · Bahagian kemaluan · Seluruh badan
- Sudah berapa lama anda mengalaminya?* Kurang daripada 2 minggu · 2 minggu hingga 3 bulan · 3–12 bulan · Lebih daripada setahun · Selama yang saya ingat
- Adakah ia… Gatal · Sakit atau terasa pedih · Berdarah · Berkuping atau berair · Datang dan pergi · Bertambah teruk apabila terkena matahari · Tiada satu pun daripada ini
- Sejauh manakah kegatalannya? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda menyedari mana-mana perubahan ini?* hanya ditanya jika berkenaan Semakin besar · Bentuk berubah · Warna berubah · Tepi tidak sekata · Timbul atau berbonjol · Berdarah atau tidak sembuh · Baharu muncul dalam setahun yang lalu · Tiada perubahan
- Foto bahagian tersebut
- Sejauh manakah ia menjejaskan kehidupan harian anda?
3 Rawatan & sejarah
- Apakah yang telah anda cuba? Pelembap atau emolien · Krim tanpa preskripsi · Krim atau salap yang dipreskripsikan · Antihistamin · Antibiotik · Tablet daripada pakar · Terapi cahaya · Belum mencuba apa-apa
- Nama rawatan dan sejauh mana keberkesanannya hanya ditanya jika berkenaan
- Bagaimanakah kulit anda bertindak balas terhadap matahari tanpa perlindungan? Sentiasa melecur, tidak pernah menjadi perang · Biasanya melecur, sedikit menjadi perang · Kadangkala melecur, beransur-ansur menjadi perang · Jarang melecur, mudah menjadi perang · Sangat jarang atau tidak pernah melecur
- Pendedahan kepada matahari Bekerja di luar · Pernah tinggal di iklim panas · Pernah mengalami selaran matahari yang teruk · Pernah menggunakan katil penyamakan · Tiada satu pun daripada ini
- Pernahkah anda atau ahli keluarga terdekat menghidap kanser kulit?* Tidak · Ya, saya · Ya, ahli keluarga terdekat · Ya, kedua-duanya · Tidak pasti
- Jenis apakah dan bila? hanya ditanya jika berkenaan
- Masalah kulit dalam keluarga anda Ekzema · Psoriasis · Jerawat · Banyak tahi lalat · Alahan atau asma · Tiada yang saya ketahui
4 Kesihatan & persetujuan
- Masalah kesihatan lain
- Ubat yang anda ambil
- Alahan
- Adakah anda hamil, merancang kehamilan atau menyusukan bayi? Tidak · Hamil · Merancang kehamilan · Menyusukan bayi · Tidak berkenaan
- Foto
- Maklumat saya*
- Tandatangan*
Borang borang maklumat awal dermatologi, halaman demi halaman
1 Butiran anda
Nama, tarikh lahir, telefon bimbit dan e-mel diperlukan, manakala "Bagaimanakah anda dirujuk?" adalah pilihan — rujukan sendiri, doktor, pakar lain, perkhidmatan saringan kulit atau lain-lain.
2 Masalah kulit anda
Senarai semak wajib "Apakah yang anda mahu kami periksa?" dan "Di manakah lokasinya pada badan anda?", serta soalan wajib "Sudah berapa lama anda mengalaminya?". "Adakah ia…" bertanya sama ada ia gatal, sakit, berdarah, berkeruping, datang dan pergi atau menjadi lebih teruk di bawah matahari; menanda kegatalan akan memaparkan skala 0–10 "Sejauh manakah kegatalannya?". Memilih tahi lalat atau tompok akan menambah tajuk dan senarai wajib perubahan — lebih besar, bentuk, warna, tepi, timbul, berdarah, baharu atau tiada perubahan. Kemudian terdapat muat naik pilihan untuk sehingga empat foto dan skala 0–10 tentang kesannya terhadap kehidupan harian.
3 Rawatan & sejarah
"Apakah yang telah anda cuba?" membuka ruang untuk nama rawatan dan keberkesanannya. Kemudian terdapat "Bagaimanakah tindak balas kulit anda terhadap matahari tanpa perlindungan?", pendedahan kepada matahari, soalan wajib "Adakah anda atau ahli keluarga terdekat pernah menghidap kanser kulit?" (yang bertanya jenis dan bila jika pesakit sendiri) serta keadaan kulit dalam keluarga.
4 Kesihatan & persetujuan
Keadaan kesihatan lain, ubat-ubatan (termasuk pil perancang dan makanan tambahan), alahan serta "Adakah anda hamil, merancang untuk hamil atau menyusukan anak?". Perenggan ruang letak untuk maklumat klinik anda, persetujuan foto pilihan, pengakuan wajib bahawa maklumat adalah betul dan tandatangan pesakit.
Ubah suai templat ini
- Gantikan perenggan ruang letak dengan cara klinik anda menyimpan dan menggunakan foto
- Ringkaskan senarai masalah kepada keadaan yang dirawat oleh klinik anda
- Tambahkan halaman rawatan kosmetik jika anda turut menawarkan perkhidmatan estetik
- Wajibkan muat naik foto untuk semakan jarak jauh atau teledermatologi
- Ubah senarai bahagian badan agar sepadan dengan peta badan anda sendiri
- Simpan borang maklumat awal dalam folder peti besi mengikut pakar klinik
Petua untuk borang borang maklumat awal dermatologi yang lebih baik
- Minta foto jarak dekat dan foto yang lebih luas supaya lokasinya jelas
- Ingatkan pesakit supaya mencatat bila tahi lalat berubah, bukan sekadar bahawa ia berubah
- Gunakan permintaan melalui e-mel untuk melihat pesakit yang belum melengkapkannya sebelum hari temu janji
- Baca jawapan tentang kehamilan dan ubat-ubatan sebelum merancang rawatan
- Cari jadual Responses mengikut nama apabila pesakit menelefon dengan soalan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap borang maklumat awal disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi anda. Foto yang dimuat naik muncul dalam PDF dan turut difailkan sebagai lampiran dokumen pada saiz penuh. E-mel akan dihantar kepada klinik dan salinan boleh dihantar kepada pesakit.
Jadual Responses menyenaraikan pesakit baharu mengikut tarikh penghantaran, manakala eksport CSV memberikan senarai boleh diisih untuk merancang sesi klinik.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Borang maklumat awal dermatologi: soalan lazim
Adakah templat borang maklumat awal dermatologi ini percuma?
Ya. Ia ialah salah satu templat permulaan dalam aplikasi FileIt Forms pada setiap akaun, dan setiap soalan boleh disunting.
Bolehkah pesakit memuat naik foto kulit mereka?
Ya. Halaman masalah menerima sehingga empat foto JPG, PNG atau HEIC. Foto tersebut dicetak dalam PDF dan difailkan sebagai lampiran dokumen peti besi.
Mengapakah soalan tentang tahi lalat hanya muncul pada masa tertentu?
Soalan tersebut hanya dipaparkan apabila pesakit menanda "Tahi lalat atau tompok", jadi orang yang datang kerana jerawat atau ruam tidak ditanya tentang perubahan tahi lalat.
Adakah borang ini menilai masalah kulit?
Tidak. Borang ini hanya mengumpulkan maklumat untuk semakan pakar klinik.
Bolehkah saya menambah polisi klinik saya?
Ya. Gantikan perenggan ruang letak pada halaman terakhir dengan teks anda sendiri.
Adakah pesakit memerlukan akaun FileIt?
Tidak. Mereka mengisinya melalui pautan atau permintaan yang dihantar melalui e-mel.