症状日记模板

什么是 症状日记 表单模板？

“什么时候开始的、持续了多久、当时你在做什么？”这些问题在几周后的十分钟问诊中很难回答。症状日记能把这些记忆变成有日期的记录。此模板让患者每次发作填写一份简短表格，因此每条记录都会按相同顺序询问相同内容，更容易发现规律。

表格先填写患者姓名、电子邮箱和可选的出生日期，然后记录发作开始的日期和时间，以及“持续了多久？”——如果回答“仍在持续”，还会进一步询问目前大约持续了多久。症状页面列出常见症状清单，并询问“最严重时有多严重？”（0–10分），还提供空间让患者用自己的话描述发作情况。接下来是可能的诱因、服用的药物及其是否有效，最后记录它对当天生活造成的影响。

诊所可以将链接发送给患者，让患者在两次就诊之间填写；个人也可以自行使用。每条记录都会以 PDF 格式保存到 FileIt 保管库文件夹中，这样日记会逐渐形成一组按日期排列的文档，而不是散落在手机里的零碎笔记。

谁会使用 症状日记 表单？

• 一名经常头痛的患者在神经科就诊前记录每次头痛
• 全科诊所将日记链接发送给正在排查心悸的患者
• 家长为儿科医生记录孩子每次胃痛发作
• 皮肤突然发作的人在每条记录中上传皮疹照片
• 物理治疗师请客户在两次治疗之间记录疼痛发作
• 照护者为年长亲属记录每次头晕发作

此 症状日记 表单中的问题

共 4 页，25 个问题 · 包含 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.

症状日记 表单，逐页查看

1 你和这次发作

“你的姓名”和“电子邮箱”为必填项；出生日期为可选项，可帮助诊所匹配记录。接着填写必填的“发作开始日期”、可选的开始时间，以及“持续了多久？”，选项从少于 15 分钟到超过一天不等。选择“仍在持续”后，需要填写目前大约持续了多久。“开始时你在哪里？”为可选项。

2 症状

必填清单——“你注意到哪些症状？”——包含十二种常见症状和“其他”选项。勾选“疼痛”后，会询问“哪里疼？”。然后填写必填的 0–10 分量表“最严重时有多严重？”，用自由文本描述情况，并回答“这是第一次发生这种情况吗？”——如果回答“否”，还会询问现在发生得有多频繁。

3 诱因和哪些方法有效

“有什么可能诱发了它的因素吗？”列出食物、漏餐、睡眠不足、压力、活动、天气、屏幕、酒精和激素周期；选择任何答案后都会打开一个文本框，以便补充细节。“你为此服用过药物吗？”为必填项——回答“是”后，需要填写药物名称、剂量、服用时间，以及是否有效。最后的文本框用于记录其他有帮助或使情况恶化的因素。

4 影响和分享

“它对你当天的生活影响有多大？”为必填项，选项从“完全没有”到“我需要紧急帮助”。然后填写患者向谁寻求了帮助，可选上传最多三张照片或检测读数，填写“给临床医生的问题”，阅读一段说明日记不会实时监控的简短提示，并完成必填的分享同意。

定制你的模板

• 将症状清单替换为与你的诊所相关的症状，例如偏头痛先兆或关节僵硬
• 修改 0–10 分严重程度量表的标签，使其符合你们团队一直使用的疼痛量表
• 添加一个用于记录特定读数的问题，例如血糖或呼气峰值流量
• 使用你自己的非工作时间联系电话改写紧急护理说明段落
• 将保管库文件夹设置为每位患者一个文件夹，让每份日记集中保存
• 如果患者不想接收副本，可关闭邮件副本

填写 症状日记 表单的提示

• 请患者每次发作填写一份表格，而不是每周汇总一次——日期正是揭示规律的关键
• 通过邮件请求发送链接，这样每位患者的记录都会自动附上其姓名
• 鼓励患者为任何可见症状拍照，例如皮疹或肿胀，因为到就诊时可能已经消退
• 在复诊前将“回复”表格导出为 CSV，以便并排查看日期、严重程度和诱因
• 提醒患者，日记是记录工具，不是寻求紧急帮助的方式

症状日记 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-10-01。