睡眠评估问卷模板

什么是 睡眠评估问卷 表单模板？

首次睡眠就诊的大部分时间，可能都花在了解基本情况上：什么时候上床、清醒躺了多久、醒来多频繁，以及是否有人注意到打鼾或呼吸暂停。这份问卷可提前收集这些答案，让咨询从具体细节开始，而不是从头了解。

问卷从“您希望获得哪方面的帮助？”开始，涵盖入睡困难、夜间或过早醒来、白天嗜睡、打鼾、不宁腿、睡眠中的异常行为或轮班工作，以及问题持续了多久。睡眠规律页面会询问工作日和休息日的入睡与起床时间、入睡所需时长、夜间醒来次数、睡眠时长和总体睡眠星级评分。轮班工作人员还可描述自己的作息规律。

夜间和白天页面会询问同床伴侣观察到的情况，以及对方在八种日常情境下打瞌睡的可能性，并以一个网格呈现。最后一页涵盖咖啡因、酒精、屏幕使用、运动、药物、已经尝试过的方法和目标，并提供可选上传项，用于提交睡眠日记或追踪器导出文件。每份完成的问卷都会以 PDF 格式保存到您的 FileIt 文档库中。

谁会使用 睡眠评估问卷 表单？

• 睡眠诊所在新转诊者首次预约前发送问卷
• 睡眠教练为难以入睡的客户收集基线信息
• 职业健康服务询问轮班工作人员的睡眠规律和白天困倦情况
• 全科诊所在打鼾咨询前收集背景信息
• 健康项目比较客户参加睡眠课程前后的回答
• 客户在提交回答的同时上传一个月的智能手表睡眠数据

此 睡眠评估问卷 表单中的问题

共 4 页，37 个问题 · 包含 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.

睡眠评估问卷 表单，逐页查看

1 关于您

“您的姓名”、“电子邮箱”和“出生日期”为必填项，电话和“谁建议您进行这项评估？”为可选项。随后是必填清单“您希望获得哪方面的帮助？”（含“其他”选项）以及“这个问题持续多久了？”。

2 您的睡眠规律

填写工作日或上学日的入睡和起床时间为必填项，休息日时间为可选项；还包括必填问题“您通常需要多长时间才能入睡？”、夜间醒来次数、实际睡眠时长，以及必填的总体睡眠五星评分。若选择午睡，还需填写频率和时长；若对“您是否轮班或上夜班？”回答“是”，客户还需描述自己的作息规律。

3 夜间与白天

如果有人看到或听到客户睡觉，清单会询问对方注意到的情况——大声打鼾、呼吸暂停、喘气、腿部动作、说话、做出梦中行为、梦游或磨牙。随后是关于不宁腿的问题、必填网格“您在以下情境中打瞌睡的可能性有多大？”，其中包含从阅读到坐在交通工具中等八行内容；驾驶者还会回答困倦驾驶问题，并使用 0–10 分量表评价睡眠对情绪和注意力的影响。

4 习惯与健康

每天含咖啡因饮料的数量及最后一次饮用时间、晚间饮酒、睡前使用屏幕和运动情况。药物与补充剂、已确诊疾病分别设有自由文本框；另有已尝试方法清单、可选的睡眠日记或追踪器导出文件上传项、“更好的睡眠对您意味着什么？”以及必填声明。

定制你的模板

• 将打瞌睡网格替换为您的服务已经使用的问卷，同时保留为一个矩阵
• 添加一页，让同床伴侣填写自己的观察结果
• 如果临床人员需要，添加颈围、身高和体重问题
• 如果是面向大众的普通健康指导服务，可移除轮班工作相关问题
• 为每个诊所名单的链接设置截止日期
• 将每份问卷归档到该诊所或临床人员在文档库中的文件夹

填写 睡眠评估问卷 表单的提示

• 请客户在经历一个典型的一周后填写，而不是在某个异常糟糕的夜晚之后填写
• 建议客户与伴侣一起回答夜间问题
• 提前一周发送问卷，以便有时间阅读回答
• 使用 CSV 导出，对比项目开始前后的群体回答
• 对于想记录每个糟糕夜晚的客户，可搭配症状日记使用

睡眠评估问卷 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-10-01。