ما قالب نموذج استبيان تقييم النوم؟
قد يستغرق معظم موعد النوم الأول وقتاً في تحديد الأساسيات ببساطة: متى يذهب الشخص إلى السرير، وكم من الوقت يظل مستيقظاً، وكم مرة يستيقظ، وما إذا كان أحد قد لاحظ الشخير أو انقطاع التنفس. يجمع هذا الاستبيان هذه الإجابات مسبقاً، لتبدأ الاستشارة من التفاصيل بدلاً من البدء من الصفر.
يبدأ الاستبيان بسؤال «ما الذي تود الحصول على مساعدة بشأنه؟» — صعوبة الاستغراق في النوم، أو الاستيقاظ أثناء الليل أو مبكراً جداً، أو النعاس أثناء النهار، أو الشخير، أو تململ الساقين، أو السلوك غير المعتاد أثناء النوم، أو العمل بنظام المناوبات — ويسأل عن المدة التي استمرت فيها المشكلة. تطلب صفحة النمط أوقات النوم والاستيقاظ في أيام العمل وأيام العطلة، والمدة اللازمة للاستغراق في النوم، ومرات الاستيقاظ، وساعات النوم، وتقييماً عاماً بالنجوم. ويصف العاملون بنظام المناوبات نمطهم.
تسأل صفحة الليل والنهار عما لاحظه شريك السرير، ومدى احتمال أن يغفو الشخص في ثمانية مواقف يومية، مع عرضها في جدول واحد. وتغطي الصفحة الأخيرة الكافيين والكحول والشاشات والتمارين والأدوية وما جُرّب سابقاً والأهداف، مع خيار رفع مذكرات النوم أو ملف مُصدَّر من جهاز التتبع. يُحفظ كل استبيان مكتمل بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك.
- مناسب لـ
- عيادات النوم، وأطباء الرعاية الأولية، ومدربي النوم، وفرق الصحة المهنية
- يُعبئه
- العميل، ويفضل بمشاركة شريك السرير
- الوقت اللازم للإكمال
- نحو 8 دقائق
- يتضمن
- جدول النوم، وملاحظات الشريك، وجدول الغفوة نهاراً، والعادات، ورفع بيانات جهاز التتبع
من يستخدم نموذج استبيان تقييم النوم؟
- ترسل عيادة نوم الاستبيان إلى المُحالين الجدد قبل موعدهم الأول
- يجمع مدرب نوم خطاً أساسياً من عميل يجد صعوبة في الاستغراق في النوم
- تسأل الصحة المهنية العاملين بنظام المناوبات عن نمط نومهم والنعاس أثناء النهار
- تجمع عيادة طبيب عام المعلومات الأساسية قبل استشارة بشأن الشخير
- يقارن برنامج رفاهية الإجابات قبل دورة النوم وبعدها
- يرفع العميل بيانات نوم شهر كامل من ساعته الذكية إلى جانب إجاباته
أسئلة نموذج استبيان تقييم النوم هذا
37 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة, التقييمات.
1 عنك
- اسمك*
- البريد الإلكتروني*
- الهاتف
- تاريخ الميلاد*
- من اقترح إجراء هذا التقييم؟ طبيبي · اختصاصي · شريكي أو أحد أفراد عائلتي · قراري الشخصي · صاحب عملي أو الصحة المهنية
- ما الذي تود الحصول على مساعدة بشأنه؟* صعوبة الخلود إلى النوم · الاستيقاظ أثناء الليل · الاستيقاظ مبكرًا جدًا · الشعور بالنعاس نهارًا · الشخير · تململ الساقين · سلوك غير معتاد أثناء النوم · العمل بنظام الورديات أو اضطراب الرحلات الجوية الطويلة
- منذ متى تمثل هذه المشكلة إزعاجًا لك؟* أقل من شهر · 1–3 أشهر · 3–12 شهرًا · 1–5 سنوات · أكثر من 5 سنوات
2 نمط نومك
- موعد نومك المعتاد في أيام العمل أو الدراسة*
- موعد استيقاظك المعتاد في أيام العمل أو الدراسة*
- موعد نومك المعتاد في أيام العطلة
- موعد استيقاظك المعتاد في أيام العطلة
- كم من الوقت يستغرقك عادةً حتى تغفو؟* أقل من 15 دقيقة · 15–30 دقيقة · 30–60 دقيقة · أكثر من ساعة
- عدد مرات استيقاظك المعتادة أثناء الليل
- عدد ساعات النوم الفعلي في ليلة اعتيادية
- بوجه عام، كيف تقيّم نومك؟*
- هل تأخذ قيلولة أثناء النهار؟
- كم مرة وكم تدوم القيلولة؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل تعمل بنظام الورديات أو ليلًا؟*
- صِف نمط وردياتك* لا يُطرح إلا عند انطباقه
3 الليل والنهار
- هل يراك أحد أو يسمعك أثناء نومك؟
- ماذا لاحظوا؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه شخير مرتفع · توقفات في التنفس · اللهاث أو الاختناق · ركل الساقين أو ارتعاشهما · التحدث أو الصراخ · التصرف كما لو كنت تحلم · المشي أثناء النوم · صرير الأسنان · لا شيء غير معتاد
- هل تشعر برغبة في تحريك ساقيك مساءً أو ليلًا؟
- ما مدى احتمالية أن تغفو في هذه المواقف؟* لن أغفو أبدًا · احتمال ضئيل · احتمال متوسط · احتمال كبير
- هل تقود السيارة؟
- هل شعرت بالنعاس أثناء القيادة خلال العام الماضي؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- كيف أثّر سوء النوم في مزاجك وتركيزك؟
4 العادات والصحة
- المشروبات المحتوية على الكافيين يوميًا
- موعد آخر مشروب لك يحتوي على الكافيين
- تناول الكحول مساءً أبدًا · مرة واحدة أسبوعيًا أو أقل · 2–4 أمسيات أسبوعيًا · معظم الأمسيات
- استخدام الشاشات خلال الساعة التي تسبق النوم أبدًا · أحيانًا · معظم الليالي · كل ليلة، في السرير
- كم مرة تمارس الرياضة؟ نادرًا · 1–2 مرة أسبوعيًا · 3–4 مرات أسبوعيًا · 5 مرات أو أكثر أسبوعيًا
- الأدوية أو المكملات التي تتناولها، بما في ذلك أي أدوية للنوم
- الحالات الصحية التي شُخّصت بها
- ما الذي جربته بالفعل؟ روتين منتظم لوقت النوم · تقليل الكافيين · تطبيقات أو أجهزة تتبع النوم · مساعدات النوم التي تُصرف دون وصفة طبية · دواء موصوف طبيًا · العلاج بالكلام · لم أجرب شيئًا بعد
- تصدير مفكرة النوم أو بيانات جهاز التتبع
- ماذا سيعني لك النوم الأفضل؟
- إقرار*
نموذج استبيان تقييم النوم، صفحةً صفحةً
1 عن نفسك
يُطلب إدخال «اسمك» و«بريدك الإلكتروني» و«تاريخ ميلادك»، مع خيار إضافة رقم الهاتف وسؤال «من اقترح إجراء هذا التقييم؟». ثم تظهر قائمة الاختيارات المطلوبة «ما الذي تود الحصول على مساعدة بشأنه؟» (مع خيار «أخرى») وسؤال «منذ متى تمثل هذه مشكلة؟».
2 نمط نومك
أوقات النوم والاستيقاظ المطلوبة في أيام العمل أو الدراسة، وأوقات اختيارية لأيام العطلة، وسؤال «كم من الوقت يستغرق استغراقك في النوم عادةً؟» المطلوب، وعدد مرات الاستيقاظ وساعات النوم الفعلية، وتقييم مطلوب للنوم العام من خمس نجوم. تؤدي الإجابة بنعم عن القيلولة إلى سؤال عن تكرارها ومدتها؛ كما تؤدي الإجابة بنعم عن «هل تعمل بنظام المناوبات أو الليل؟» إلى مطالبة العميل بوصف النمط.
3 الليل والنهار
إذا كان أحد يرى العميل أو يسمعه أثناء النوم، تسأل قائمة اختيارات عما لاحظه — الشخير بصوت عالٍ، وانقطاع التنفس، واللهاث، وحركات الساقين، والتحدث، وتجسيد الأحلام، والمشي أثناء النوم، أو صرير الأسنان. ثم يظهر قسم تململ الساقين، والجدول المطلوب «ما مدى احتمال أن تغفو في هذه المواقف؟» بثمانية صفوف تبدأ بالقراءة وتنتهي بالجلوس في الازدحام المروري، وسؤال عن القيادة مع النعاس للسائقين، ومقياس من 0 إلى 10 لتأثير ذلك في المزاج والتركيز.
4 العادات والصحة
عدد المشروبات المحتوية على الكافيين يومياً ووقت آخر مشروب، والكحول مساءً، واستخدام الشاشات قبل النوم، والتمارين. ومربعات نصية حرة للأدوية والمكملات والحالات المشخَّصة، وقائمة بما جُرّب سابقاً، وخيار رفع مذكرات النوم أو ملف مُصدَّر من جهاز التتبع، وسؤال «ماذا سيعني لك النوم الأفضل؟» وإقرار مطلوب.
خصّص القالب كما تريد
- استبدل جدول الغفوة بالاستبيان الذي تستخدمه خدمتك بالفعل، مع إبقائه في مصفوفة واحدة
- أضف صفحة يملؤها شريك السرير لتسجيل ملاحظاته الخاصة
- أضف أسئلة عن محيط الرقبة والطول والوزن إذا كان أطباؤك يطلبونها
- أزل أسئلة العمل بنظام المناوبات لخدمة تدريب عامة للمستهلكين
- حدد تاريخ إغلاق للرابط لكل قائمة عيادة
- احفظ كل استبيان في مجلد الخزنة الخاص بتلك العيادة أو الطبيب
نصائح لتحسين نموذج استبيان تقييم النوم
- اطلب من العملاء تعبئته بعد أسبوع عادي، لا بعد ليلة سيئة استثنائية
- اقترح عليهم الإجابة عن أسئلة الليل مع شريكهم
- أرسله قبل الموعد بأسبوع حتى يتسنى لكم قراءة الإجابات
- استخدم تصدير CSV لمقارنة إجابات المجموعة قبل البرنامج وبعده
- اربطه بمذكرة الأعراض للعملاء الذين يريدون تسجيل الليالي السيئة الفردية
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفظ كل استبيان بصيغة PDF في خزنتك، مع طباعة جدول الغفوة كجدول، وتُحفظ أي ملفات مذكرات أو بيانات جهاز تتبع مرفوعة كمرفقات. يصلك إشعار بالبريد الإلكتروني عند وصول أي استبيان، ويمكن إرسال نسخة إلى العميل.
يسرد جدول الردود كل عميل مع تاريخ إرساله. افتح أحد الردود لقراءة كل إجابة قبل الاستشارة، أو صدّرها إلى CSV.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج استبيان تقييم النوم: الأسئلة الشائعة
هل نموذج استبيان النوم هذا مجاني؟
نعم. هو مشمول في تطبيق Forms من FileIt في كل حساب، ويمكن تعديل كل سؤال أو حذفه.
هل يحسب النموذج درجة للنعاس؟
لا. لا يحسب FileIt Forms درجات للإجابات. يُطبع جدول الغفوة كجدول في ملف PDF، ويراجعه فريقك.
هل يستطيع العميل رفع بيانات من جهاز لتتبع النوم؟
نعم. يتوفر خيار لرفع ما يصل إلى ثلاثة ملفات — مذكرة نوم أو لقطات شاشة أو ملف CSV مُصدَّر — وتُحفظ كمرفقات لوثيقة الخزنة.
لماذا أسئلة الشريك اختيارية؟
لا ينام الجميع بالقرب من شخص آخر. لا تظهر قائمة المتابعة إلا عندما يقول العميل إن أحداً يراه أو يسمعه أثناء النوم.
هل يمكنني إرساله إلى كل مريض بشكل فردي؟
نعم. أرسله عبر طلب بالبريد الإلكتروني لتتبع من فتحه وأكمله، وتذكير من لم يكمله.
هل يحتاج العملاء إلى حساب FileIt؟
لا. يملؤونه عبر رابط.