Kesihatan & penjagaan 37 soalan 4 halaman Kira-kira 13 min untuk diisi

Templat Soal Selidik Penilaian Tidur

Dapatkan gambaran lengkap tentang tidur klien — corak, waktu malam, waktu siang dan tabiat — sebelum konsultasi pertama.

Gunakan templat ini — percuma Cuba borang Tiada akaun diperlukan untuk mengisinya
Soal selidik penilaian tidur
Cubanya — beginilah rupanya kepada orang lain. Apa-apa yang anda taip tidak dihantar atau disimpan.
Gunakan templat ini Setiap soalan, pilihan dan peraturan boleh diubah dalam pereka bentuk.

Apakah templat borang soal selidik penilaian tidur?

Sebahagian besar janji temu tidur pertama boleh dihabiskan untuk mendapatkan perkara asas: waktu seseorang tidur, tempoh mereka berjaga di katil, kekerapan mereka terjaga dan sama ada sesiapa menyedari dengkuran atau jeda pernafasan. Soal selidik ini mengumpulkan jawapan tersebut lebih awal supaya konsultasi boleh bermula dengan butiran yang ada, bukan dari awal.

Soal selidik ini bermula dengan "Apakah yang anda ingin dapatkan bantuan?" — masalah untuk terlelap, terjaga pada waktu malam atau terlalu awal, mengantuk pada siang hari, berdengkur, kaki resah, tingkah laku luar biasa semasa tidur atau kerja syif — serta tempoh masalah itu berlaku. Halaman corak tidur meminta waktu tidur dan bangun pada hari bekerja serta hari cuti, tempoh untuk terlelap, waktu terjaga, jumlah jam tidur dan penilaian keseluruhan menggunakan bintang. Pekerja syif menerangkan corak mereka.

Halaman waktu malam dan siang bertanya perkara yang diperhatikan oleh pasangan sekatil serta kemungkinan seseorang terlelap dalam lapan situasi harian, disusun sebagai satu grid. Halaman terakhir merangkumi kafeina, alkohol, skrin, senaman, ubat-ubatan, perkara yang telah dicuba dan matlamat mereka, dengan pilihan untuk memuat naik diari tidur atau eksport penjejak. Setiap soal selidik yang lengkap disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda.

Sesuai untuk
Klinik tidur, doktor penjagaan primer, jurulatih tidur dan kesihatan pekerjaan
Diisi oleh
Klien, sebaik-baiknya dengan input daripada pasangan sekatil
Masa untuk dilengkapkan
Kira-kira 8 minit
Merangkumi
Jadual tidur, pemerhatian pasangan, grid terlelap pada siang hari, tabiat, muat naik data penjejak

Siapa yang menggunakan borang soal selidik penilaian tidur?

  • Klinik tidur menghantar soal selidik kepada rujukan baharu sebelum janji temu pertama mereka
  • Jurulatih tidur mendapatkan garis dasar daripada klien yang sukar untuk terlelap
  • Kesihatan pekerjaan bertanya pekerja syif tentang corak tidur dan rasa mengantuk pada siang hari
  • Klinik doktor penjagaan primer mengumpulkan maklumat latar belakang sebelum konsultasi berdengkur
  • Program kesejahteraan membandingkan jawapan sebelum dan selepas kursus tidur
  • Klien memuat naik data tidur daripada jam pintar selama sebulan bersama-sama jawapan mereka

Soalan dalam borang soal selidik penilaian tidur ini

37 soalan dalam 4 halaman · termasuk muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.

1 Tentang anda

  • Nama anda*
  • E-mel*
  • Telefon
  • Tarikh lahir*
  • Siapakah yang mencadangkan penilaian ini? Doktor saya · Pakar · Pasangan atau keluarga saya · Keputusan saya sendiri · Majikan atau pihak kesihatan pekerjaan saya
  • Apakah yang anda ingin dapatkan bantuan?* Sukar untuk tidur · Terjaga pada waktu malam · Terjaga terlalu awal · Mengantuk pada waktu siang · Berdengkur · Kaki resah · Tingkah laku luar biasa semasa tidur · Kerja syif atau jet lag
  • Berapa lama masalah ini telah berlaku?* Kurang daripada sebulan · 1–3 bulan · 3–12 bulan · 1–5 tahun · Lebih daripada 5 tahun

2 Corak tidur anda

  • Waktu tidur biasa pada hari bekerja atau bersekolah*
  • Waktu bangun biasa pada hari bekerja atau bersekolah*
  • Waktu tidur biasa pada hari cuti
  • Waktu bangun biasa pada hari cuti
  • Biasanya, berapa lama masa yang anda perlukan untuk tidur?* Kurang daripada 15 minit · 15–30 minit · 30–60 minit · Lebih daripada sejam
  • Bilangan kali anda biasanya terjaga pada waktu malam
  • Jumlah jam tidur sebenar pada malam biasa
  • Secara keseluruhan, bagaimanakah anda menilai tidur anda?*
  • Adakah anda tidur sebentar pada waktu siang?
  • Berapa kerap dan berapa lama? hanya ditanya jika berkenaan
  • Adakah anda bekerja mengikut syif atau pada waktu malam?*
  • Terangkan corak syif anda* hanya ditanya jika berkenaan

3 Waktu malam & siang

  • Adakah sesiapa melihat atau mendengar anda tidur?
  • Apakah yang mereka perhatikan? hanya ditanya jika berkenaan Berdengkur dengan kuat · Berhenti bernafas seketika · Tercungap-cungap atau tercekik · Menendang atau menyentak kaki · Bercakap atau menjerit · Bertindak mengikut mimpi · Berjalan semasa tidur · Menggesel gigi · Tiada apa-apa yang luar biasa
  • Adakah anda berasa ingin menggerakkan kaki pada waktu petang atau malam?
  • Sejauh manakah kemungkinan anda terlelap dalam situasi berikut?* Tidak akan terlelap · Kemungkinan rendah · Kemungkinan sederhana · Kemungkinan tinggi
  • Adakah anda memandu?
  • Adakah anda berasa mengantuk semasa memandu dalam tempoh setahun yang lalu? hanya ditanya jika berkenaan
  • Bagaimanakah tidur yang kurang baik menjejaskan perasaan dan tumpuan anda?

4 Tabiat & kesihatan

  • Minuman berkafein setiap hari
  • Waktu anda mengambil minuman berkafein yang terakhir
  • Pengambilan alkohol pada waktu petang Tidak pernah · Sekali seminggu atau kurang · 2–4 malam seminggu · Kebanyakan malam
  • Penggunaan skrin sejam sebelum tidur Tidak pernah · Kadangkala · Kebanyakan malam · Setiap malam, di atas katil
  • Berapa kerapkah anda bersenam? Jarang · 1–2 kali seminggu · 3–4 kali seminggu · 5 kali atau lebih seminggu
  • Ubat atau makanan tambahan yang anda ambil, termasuk sebarang ubat untuk tidur
  • Keadaan kesihatan yang telah didiagnosis oleh doktor
  • Apakah yang telah anda cuba? Rutin waktu tidur yang tetap · Mengurangkan pengambilan kafein · Aplikasi atau penjejak tidur · Alat bantu tidur yang boleh dibeli tanpa preskripsi · Ubat yang dipreskripsikan · Terapi berbual · Belum mencuba apa-apa
  • Eksport diari atau penjejak tidur
  • Apakah erti tidur yang lebih baik bagi anda?
  • Pengakuan*

Borang soal selidik penilaian tidur, halaman demi halaman

1 Tentang anda

"Nama anda", "E-mel" dan "Tarikh lahir" diperlukan, dengan nombor telefon pilihan serta soalan "Siapakah yang mencadangkan penilaian ini?". Kemudian terdapat senarai semak wajib "Apakah yang anda ingin dapatkan bantuan?" (dengan pilihan Lain-lain) dan "Sudah berapa lama masalah ini berlaku?".

2 Corak tidur anda

Waktu tidur dan bangun yang diperlukan pada hari bekerja atau hari persekolahan, waktu pilihan pada hari cuti, soalan wajib "Biasanya, berapa lama masa yang anda perlukan untuk terlelap?", bilangan waktu terjaga dan jumlah jam tidur sebenar, serta penilaian wajib lima bintang untuk tidur secara keseluruhan. Jawapan ya kepada soalan tentang tidur sekejap akan meminta kekerapan dan tempohnya; jawapan ya kepada "Adakah anda bekerja mengikut syif atau pada waktu malam?" akan meminta klien menerangkan corak tersebut.

3 Waktu malam & siang

Jika seseorang melihat atau mendengar klien tidur, senarai semak akan bertanya perkara yang diperhatikan — dengkuran kuat, jeda pernafasan, tercungap-cungap, pergerakan kaki, bercakap, melakonkan mimpi, berjalan semasa tidur atau mengetap gigi. Kemudian terdapat soalan tentang kaki resah, grid wajib "Sejauh manakah kemungkinan anda terlelap dalam situasi ini?" dengan lapan baris daripada membaca hingga duduk dalam lalu lintas, soalan pemanduan mengantuk untuk pemandu dan skala 0–10 bagi kesan terhadap mood serta tumpuan.

4 Tabiat & kesihatan

Minuman berkafeina setiap hari dan waktu minuman terakhir, alkohol pada waktu malam, penggunaan skrin sebelum tidur dan senaman. Kotak teks bebas untuk ubat-ubatan dan suplemen serta keadaan yang telah didiagnosis, senarai semak perkara yang telah dicuba, pilihan memuat naik diari tidur atau eksport penjejak, soalan "Apakah makna tidur yang lebih baik bagi anda?" dan pengisytiharan wajib.

Ubah suai templat ini

  • Gantikan grid terlelap dengan soal selidik yang telah digunakan oleh perkhidmatan anda, dan kekalkan dalam satu matriks
  • Tambah halaman untuk pasangan sekatil mengisi pemerhatian mereka sendiri
  • Tambah soalan tentang ukuran leher, tinggi dan berat jika perkara tersebut diperlukan oleh doktor anda
  • Buang soalan kerja syif untuk perkhidmatan bimbingan pengguna umum
  • Tetapkan tarikh tutup pada pautan bagi setiap senarai klinik
  • Failkan setiap soal selidik dalam folder peti simpanan untuk klinik atau doktor berkenaan

Petua untuk borang soal selidik penilaian tidur yang lebih baik

  • Minta klien mengisinya selepas minggu biasa, bukan selepas satu malam yang luar biasa teruk
  • Cadangkan mereka menjawab soalan waktu malam bersama pasangan
  • Hantar seminggu sebelum janji temu supaya ada masa untuk membaca jawapan
  • Gunakan eksport CSV untuk membandingkan jawapan kumpulan sebelum dan selepas program
  • Padankan dengan diari simptom untuk klien yang mahu merekodkan setiap malam yang teruk

Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda

Setiap soal selidik disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan anda dengan grid terlelap dicetak sebagai jadual, manakala sebarang diari atau fail penjejak yang dimuat naik difailkan sebagai lampiran. Anda akan menerima e-mel apabila satu respons tiba, dan salinan boleh dihantar kepada klien.

Jadual Respons menyenaraikan setiap klien bersama tarikh penghantaran mereka. Buka respons untuk membaca setiap jawapan sebelum konsultasi, atau eksportkannya ke CSV.

  1. Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
  2. Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
  3. Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Gunakan templat soal selidik penilaian tidur — percuma

Borang Soal selidik penilaian tidur: soalan lazim

Adakah templat soal selidik tidur ini percuma?

Ya. Templat ini disertakan dalam aplikasi FileIt Forms untuk setiap akaun, dan setiap soalan boleh diedit atau dibuang.

Adakah borang ini mengira skor mengantuk?

Tidak. FileIt Forms tidak memberikan skor kepada jawapan. Grid terlelap dicetak sebagai jadual dalam PDF, dan pasukan anda menyemaknya.

Bolehkah klien memuat naik data daripada penjejak tidur?

Ya. Terdapat pilihan untuk memuat naik sehingga tiga fail — diari tidur, tangkapan skrin atau eksport CSV — yang difailkan sebagai lampiran dokumen dalam peti simpanan.

Mengapakah soalan untuk pasangan adalah pilihan?

Tidak semua orang tidur berdekatan orang lain. Senarai semak susulan hanya dipaparkan apabila klien menyatakan bahawa seseorang melihat atau mendengar mereka tidur.

Bolehkah saya menghantarnya kepada setiap pesakit secara individu?

Ya. Hantarkannya melalui permintaan e-mel untuk menjejaki siapa yang telah membuka dan melengkapkannya, serta mengingatkan sesiapa yang belum berbuat demikian.

Adakah klien memerlukan akaun FileIt?

Tidak. Mereka hanya perlu mengisinya melalui pautan.

Gunakan templat ini — percuma