Quel est le modèle de formulaire questionnaire d’évaluation du sommeil ?
Une grande partie d’un premier rendez-vous consacré au sommeil peut être simplement consacrée à établir les bases : heure du coucher, temps passé éveillé, fréquence des réveils et éventuels ronflements ou pauses respiratoires remarqués par quelqu’un. Ce questionnaire recueille ces réponses à l’avance, afin que la consultation puisse commencer par les détails plutôt que de repartir de zéro.
Il commence par « De quelle aide avez-vous besoin ? » — difficultés d’endormissement, réveils nocturnes ou trop précoces, somnolence diurne, ronflements, jambes sans repos, comportements inhabituels pendant le sommeil ou travail posté — et demande depuis combien de temps le problème existe. La page consacrée au rythme demande les heures de coucher et de lever les jours travaillés et les jours de repos, le temps nécessaire pour s’endormir, les réveils, le nombre d’heures de sommeil et une note globale en étoiles. Les travailleurs postés décrivent leur rythme.
Une page consacrée à la nuit et à la journée demande ce qu’un partenaire de lit a remarqué et quelle est la probabilité que la personne s’assoupisse dans huit situations courantes, présentées dans une seule grille. La dernière page porte sur la caféine, l’alcool, les écrans, l’exercice, les médicaments, ce qui a déjà été essayé et les objectifs, avec un import facultatif du journal du sommeil ou de l’export d’un outil de suivi. Chaque questionnaire rempli est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Cliniques du sommeil, médecins généralistes, coachs du sommeil et services de santé au travail
- Rempli par
- Le client, idéalement avec l’aide d’un partenaire de lit
- Temps nécessaire
- Environ 8 minutes
- Comprend
- Horaires de sommeil, observations du partenaire, grille de somnolence diurne, habitudes, import de données de suivi
Qui utilise un formulaire questionnaire d’évaluation du sommeil ?
- Une clinique du sommeil envoie le questionnaire aux nouveaux patients orientés avant leur premier rendez-vous
- Un coach du sommeil recueille les données de référence d’un client qui a du mal à s’endormir
- Le service de santé au travail interroge les travailleurs postés sur leur rythme de sommeil et leur somnolence diurne
- Un cabinet de médecine générale recueille les informations préalables à une consultation pour ronflements
- Un programme de bien-être compare les réponses avant et après un programme consacré au sommeil
- Un client importe un mois de données de sommeil provenant de sa montre connectée avec ses réponses
Questions de ce formulaire questionnaire d’évaluation du sommeil
37 questions sur 4 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Votre nom*
- E-mail*
- Téléphone
- Date de naissance*
- Qui vous a conseillé cette évaluation ? Mon médecin · Un spécialiste · Mon partenaire ou ma famille · Ma propre décision · Mon employeur ou la médecine du travail
- Pour quel problème souhaitez-vous de l’aide ?* Difficulté à m’endormir · Réveils nocturnes · Réveil trop précoce · Somnolence pendant la journée · Ronflements · Jambes sans repos · Comportement inhabituel pendant le sommeil · Travail posté ou décalage horaire
- Depuis combien de temps est-ce un problème ?* Moins d’un mois · 1–3 mois · 3–12 mois · 1–5 ans · Plus de 5 ans
2 Votre rythme de sommeil
- Heure habituelle du coucher les jours de travail ou d’école*
- Heure habituelle du réveil les jours de travail ou d’école*
- Heure habituelle du coucher les jours de repos
- Heure habituelle du réveil les jours de repos
- Combien de temps vous faut-il habituellement pour vous endormir ?* Moins de 15 minutes · 15–30 minutes · 30–60 minutes · Plus d’une heure
- Nombre habituel de réveils nocturnes
- Nombre d’heures de sommeil réel au cours d’une nuit habituelle
- Globalement, comment évaluez-vous la qualité de votre sommeil ?*
- Faites-vous la sieste pendant la journée ?
- À quelle fréquence et pendant combien de temps ? affichée uniquement si applicable
- Travaillez-vous en horaires décalés ou de nuit ?*
- Décrivez vos horaires de travail* affichée uniquement si applicable
3 La nuit et la journée
- Quelqu’un vous voit-il ou vous entend-il dormir ?
- Qu’a-t-il ou qu’ont-ils remarqué ? affichée uniquement si applicable Ronflements bruyants · Pauses respiratoires · Respiration haletante ou étouffements · Jambes qui donnent des coups ou tressautent · Paroles ou cris · Gestes correspondant aux rêves · Somnambulisme · Grincement des dents · Rien d’inhabituel
- Ressentez-vous le besoin de bouger les jambes le soir ou la nuit ?
- Quelle est la probabilité que vous vous assoupissiez dans les situations suivantes ?* Ne m’assoupirais jamais · Faible probabilité · Probabilité modérée · Forte probabilité
- Conduisez-vous ?
- Avez-vous ressenti de la somnolence en conduisant au cours de l’année dernière ? affichée uniquement si applicable
- Dans quelle mesure le manque de sommeil a-t-il affecté votre humeur et votre concentration ?
4 Habitudes et santé
- Boissons contenant de la caféine par jour
- Heure de votre dernière boisson contenant de la caféine
- Alcool le soir Jamais · Une fois par semaine ou moins · 2–4 soirs par semaine · La plupart des soirs
- Écrans durant l’heure précédant le sommeil Jamais · Parfois · La plupart des nuits · Toutes les nuits, au lit
- À quelle fréquence faites-vous de l’exercice ? Rarement · 1–2 fois par semaine · 3–4 fois par semaine · 5 fois ou plus par semaine
- Médicaments ou compléments que vous prenez, y compris ceux pour le sommeil
- Problèmes de santé qui ont été diagnostiqués chez vous
- Qu’avez-vous déjà essayé ? Une routine régulière au coucher · Réduire ma consommation de caféine · Applications ou dispositifs de suivi du sommeil · Aides au sommeil en vente libre · Médicament sur ordonnance · Thérapie par la parole · Rien pour le moment
- Exportation d’un journal ou d’un suivi du sommeil
- Que représenterait pour vous un meilleur sommeil ?
- Déclaration*
Le formulaire questionnaire d’évaluation du sommeil, page par page
1 À propos de vous
« Votre nom », « E-mail » et « Date de naissance » sont obligatoires, tandis que le téléphone et « Qui vous a suggéré cette évaluation ? » sont facultatifs. Viennent ensuite la checklist obligatoire « De quelle aide avez-vous besoin ? » (avec une option Autre) et « Depuis combien de temps ce problème existe-t-il ? ».
2 Votre rythme de sommeil
Heures de coucher et de lever obligatoires les jours travaillés ou d’école, horaires facultatifs les jours de repos, question obligatoire « Combien de temps vous faut-il habituellement pour vous endormir ? », nombre de réveils et nombre d’heures de sommeil effectif, ainsi qu’une note obligatoire de la qualité globale du sommeil sur cinq étoiles. Une réponse positive aux siestes demande leur fréquence et leur durée ; une réponse positive à « Travaillez-vous en horaires décalés ou de nuit ? » demande au client de décrire son rythme.
3 La nuit et la journée
Si quelqu’un voit ou entend le client dormir, une checklist demande ce qui a été remarqué — ronflements bruyants, pauses respiratoires, halètements, mouvements des jambes, paroles, rêves mis en scène, somnambulisme ou grincements de dents. Viennent ensuite les jambes sans repos, la grille obligatoire « Quelle est la probabilité que vous vous assoupissiez dans ces situations ? » avec huit lignes allant de la lecture à l’attente dans la circulation, la somnolence au volant pour les conducteurs, et une échelle de 0 à 10 pour l’effet sur l’humeur et la concentration.
4 Habitudes et santé
Nombre de boissons caféinées par jour et heure de la dernière consommation, alcool le soir, écrans avant le coucher et exercice. Des champs de texte libre concernent les médicaments et compléments alimentaires ainsi que les problèmes de santé diagnostiqués ; une checklist recense ce qui a déjà été essayé, avec un import facultatif du journal du sommeil ou de l’export d’un outil de suivi, la question « Que signifierait pour vous un meilleur sommeil ? » et une déclaration obligatoire.
Personnalisez le modèle
- Remplacez la grille de somnolence par le questionnaire déjà utilisé par votre service, en la conservant sous forme d’une seule matrice
- Ajoutez une page permettant au partenaire de lit de renseigner ses propres observations
- Ajoutez des questions sur le tour de cou, la taille et le poids si vos cliniciens les demandent
- Supprimez les questions sur le travail posté pour un service général de coaching destiné aux particuliers
- Définissez une date de fermeture du lien pour chaque liste de la clinique
- Classez chaque questionnaire dans le dossier du coffre-fort correspondant à la clinique ou au clinicien
Conseils pour un meilleur formulaire questionnaire d’évaluation du sommeil
- Demandez aux clients de le remplir après une semaine habituelle, et non après une seule nuit particulièrement mauvaise
- Suggérez-leur de répondre aux questions sur la nuit avec leur partenaire
- Envoyez-le une semaine avant le rendez-vous afin d’avoir le temps de lire les réponses
- Utilisez l’export CSV pour comparer les réponses d’un groupe avant et après un programme
- Associez-le au journal des symptômes pour les clients qui souhaitent consigner chaque mauvaise nuit
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque questionnaire est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort, avec la grille de somnolence imprimée sous forme de tableau ; les journaux ou fichiers de suivi importés sont classés comme pièces jointes. Vous recevez un e-mail lorsqu’un questionnaire arrive, et une copie peut être envoyée au client.
Le tableau Réponses répertorie chaque client avec la date d’envoi. Ouvrez une réponse pour lire chaque renseignement avant la consultation, ou exportez-les au format CSV.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Questionnaire d’évaluation du sommeil : questions fréquentes
Ce modèle de questionnaire du sommeil est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de FileIt pour chaque compte, et chaque question peut être modifiée ou supprimée.
Le formulaire calcule-t-il un score de somnolence ?
Non. FileIt Forms ne note pas les réponses. La grille de somnolence est imprimée sous forme de tableau dans le PDF, puis examinée par votre équipe.
Le client peut-il importer les données d’un outil de suivi du sommeil ?
Oui. Un import facultatif permet d’ajouter jusqu’à trois fichiers — un journal du sommeil, des captures d’écran ou un export CSV — classés comme pièces jointes du document dans le coffre-fort.
Pourquoi les questions destinées au partenaire sont-elles facultatives ?
Tout le monde ne dort pas près d’une autre personne. La checklist complémentaire apparaît uniquement lorsque le client indique que quelqu’un le voit ou l’entend dormir.
Puis-je l’envoyer individuellement à chaque patient ?
Oui. Envoyez-le par demande e-mail pour suivre les personnes qui l’ont ouvert et rempli, et relancez celles qui ne l’ont pas encore fait.
Les clients doivent-ils avoir un compte FileIt ?
Non. Ils le remplissent depuis un lien.