Quel est le modèle de formulaire questionnaire de santé préalable à l’embauche ?
Un questionnaire de santé préalable à l’embauche doit aider une nouvelle recrue à commencer son travail en toute sécurité et avec le soutien adapté — et non à écarter des candidats. Ce modèle est conçu dans cet esprit. Il commence par une note claire : les réponses sont transmises au service de santé au travail, et non au responsable ; l’employeur apprend uniquement si la personne est apte au poste et quels aménagements sont recommandés ; un problème de santé ne signifie pas à lui seul que l’offre est retirée.
Les questions portent sur le poste. La nouvelle recrue indique les exigences de son rôle — port de charges, travail en hauteur, conduite, machines, travail de nuit, travail isolé, soins aux patients et expositions — puis les problèmes de santé pertinents, les traitements en cours, les médicaments qui affectent la vigilance, les absences récentes pour raisons de santé et les allergies liées au travail. Pour les postes de soins, une question sur la vaccination apparaît. La page consacrée à l’accompagnement demande directement si des aménagements pourraient être utiles et propose un échange avec la médecine du travail avant la prise de poste.
Les questionnaires remplis sont enregistrés au format PDF signé dans le coffre-fort FileIt de l’équipe de santé au travail.
- Idéal pour
- Les services de santé au travail et les employeurs disposant d’une fonction de santé au travail
- Rempli par
- La nouvelle recrue, après une offre d’emploi
- Temps nécessaire
- Environ 8 minutes
- Comprend
- Note de confidentialité, exigences du poste, liste de problèmes de santé, demande d’aménagements, trois consentements
Qui utilise un formulaire questionnaire de santé préalable à l’embauche ?
- Avis d’aptitude après une offre d’emploi conditionnelle
- Postes dans les secteurs de la santé et des soins nécessitant des vérifications de vaccination
- Postes impliquant la conduite, des machines ou des activités critiques pour la sécurité
- Travailleurs de nuit auxquels une évaluation de santé est proposée
- Identification des aménagements avant le premier jour d’un salarié handicapé
- Services de santé au travail accompagnant plusieurs employeurs clients
Questions de ce formulaire questionnaire de santé préalable à l’embauche
27 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 À propos de vous et de votre poste
- Nom*
- Date de naissance*
- Téléphone*
- E-mail*
- Intitulé du poste*
- Service ou site
- Date de début
- Horaires de travail Jours · Nuits · Horaires alternés · Horaires flexibles
- Le poste comporte-t-il l’un des éléments suivants ? Port de charges ou manutention · Station debout ou marche pendant la majeure partie de la journée · Travail en hauteur · Conduite dans le cadre du travail · Utilisation de machines · Travail de nuit · Travail isolé · Travail sur ordinateur pendant la majeure partie de la journée · Manipulation de denrées alimentaires · Prise en charge de patients ou de clients · Bruit, poussières ou produits chimiques
2 Votre santé
- Avez-vous, ou avez-vous eu, l’un des problèmes suivants ?* Problèmes de dos, de cou ou d’articulations · Maladie cardiaque ou trouble circulatoire · Asthme ou autre problème respiratoire · Diabète · Épilepsie, crises convulsives ou pertes de connaissance · Problème de santé mentale · Difficultés auditives · Troubles de la vue (non corrigés par des lunettes) · Problème de peau tel qu’une dermatite · Maladie neurologique · Autre problème de santé de longue durée · Aucun de ces problèmes
- Indiquez les problèmes de santé que vous avez cochés
- Suivez-vous actuellement un traitement ou êtes-vous en attente d’un traitement ?
- Quel traitement ? affichée uniquement si applicable
- Prenez-vous des médicaments susceptibles de provoquer une somnolence ou d’affecter votre concentration ?
- Absences du travail pour raisons de santé au cours des deux dernières années Aucune · Moins de deux semaines au total · De deux semaines à trois mois · Plus de trois mois
- Allergies ou sensibilités pouvant avoir une incidence au travail
- Vaccinations ou contrôles d’immunité, si votre poste l’exige affichée uniquement si applicable
3 Soutien au travail
- Pensez-vous avoir besoin d’aménagements au travail ?* Non · Oui · Je ne sais pas
- Qu’est-ce qui vous aiderait ? affichée uniquement si applicable
- Souhaitez-vous vous entretenir avec le service de santé au travail avant votre prise de poste ?
- Meilleur moment pour vous appeler affichée uniquement si applicable
- Nom et cabinet du médecin traitant
4 Déclaration
- Exactitude*
- Informations complémentaires*
- Communication du résultat*
- Signature*
- Date*
Le formulaire questionnaire de santé préalable à l’embauche, page par page
1 À propos de vous et de votre poste
Une note de confidentialité, puis le nom, la date de naissance, le téléphone, l’adresse e-mail, l’intitulé du poste, le service, la date de début et les horaires de travail. Une liste des exigences du poste — du port de charges et du travail en hauteur à la conduite, au travail isolé, à la manipulation d’aliments, aux soins aux patients et à l’exposition au bruit, à la poussière ou aux produits chimiques.
2 Votre santé
Une liste des problèmes de santé pouvant avoir une incidence au travail, avec un champ de texte libre pour expliquer leurs effets sur la personne. Les traitements actuels ou prévus, les médicaments provoquant une somnolence, les absences liées à la santé au cours des deux dernières années et les allergies pertinentes pour le travail. L’historique vaccinal apparaît pour les postes impliquant des soins aux patients ou aux clients.
3 Votre accompagnement au travail
La question de savoir si des aménagements pourraient être nécessaires — une réponse « oui » ou « je ne sais pas » ouvre un champ permettant d’indiquer ce qui serait utile. La nouvelle recrue peut demander à parler au conseiller avant de commencer, préciser le meilleur moment pour être appelée et ajouter les coordonnées de son médecin.
4 Déclaration
Trois consentements : les informations sont exactes ; la médecine du travail demandera séparément son accord avant de contacter son médecin ; et le résultat concernant son aptitude ainsi que les aménagements recommandés peuvent être communiqués à l’employeur sans les informations médicales. Puis viennent la signature et la date.
Personnalisez le modèle
- Adaptez la liste des exigences aux postes pour lesquels vous recrutez
- Ajoutez des questions propres au poste, comme les normes d’acuité visuelle pour les conducteurs
- Modifiez la question sur la vaccination selon les exigences de votre secteur
- Acheminez les notifications uniquement vers la boîte de réception de la médecine du travail
- Stockez les réponses dans un dossier à accès restreint que les responsables ne peuvent pas consulter
- Faites vérifier le texte au regard du droit du travail et de la législation sur la protection des données applicable dans votre région
Conseils pour un meilleur formulaire questionnaire de santé préalable à l’embauche
- Envoyez le questionnaire après une offre conditionnelle, et non pendant la sélection
- Conservez le formulaire et ses réponses séparément du dossier du personnel
- Appelez toute personne qui répond « je ne sais pas » à la question sur les aménagements — elle a souvent besoin d’un échange
- Communiquez un résultat à l’employeur, pas un diagnostic
- Réévaluez les aménagements quelques semaines après la prise de poste
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le questionnaire est enregistré au format PDF signé dans votre coffre-fort FileIt et un e-mail est envoyé à l’équipe de santé au travail. La nouvelle recrue peut en recevoir une copie.
Utilisez le tableau des réponses pour voir qui a besoin d’un appel ou d’une évaluation avant sa date de début.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Questionnaire de santé préalable à l’embauche : questions fréquentes
Ce questionnaire de santé préalable à l’embauche est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de FileIt pour tous les comptes, y compris l’offre gratuite.
L’employeur voit-il les réponses ?
Uniquement si vous les partagez. Le formulaire indique aux répondants que leurs réponses sont envoyées à la médecine du travail, et vous contrôlez les destinataires des notifications ainsi que les personnes pouvant ouvrir le dossier du coffre-fort.
Quand dois-je l’envoyer ?
Généralement après une offre d’emploi conditionnelle. Les règles concernant les questions de santé pendant le recrutement varient selon les pays ; vérifiez donc celles qui s’appliquent à votre situation.
Les nouvelles recrues peuvent-elles demander des aménagements ?
Oui. Une question dédiée demande si des aménagements pourraient être utiles et lesquels.
Le formulaire comprend-il des questions sur la vaccination ?
Uniquement pour les postes pour lesquels la nouvelle recrue sélectionne les soins aux patients ou aux clients.
Les nouvelles recrues doivent-elles avoir un compte FileIt ?
Non. Elles remplissent le formulaire à partir d’un lien.