Quel est le modèle de formulaire auto-certification d’absence pour maladie ?
Les courtes absences pour maladie sont fréquentes et généralement simples, mais elles doivent tout de même être consignées : quels jours ont été manqués, comment l’absence a été signalée et la confirmation de la personne qu’elle était bien souffrante. Les formulaires papier d’auto-certification se perdent entre le bureau du responsable et le service de paie. Ce modèle permet de tout gérer en ligne.
L’employé indique le premier et le dernier jour d’absence, la date de reprise et le nombre de jours ouvrés manqués, précise comment il vous a prévenu et choisit une raison dans une courte liste qui évite délibérément les détails médicaux. Les questions de suivi apparaissent uniquement lorsque cela est nécessaire : ce qui l’a empêché de signaler son absence, si une maladie liée au travail a été déclarée comme incident ou quels aménagements pourraient faciliter sa reprise.
Chaque formulaire rempli est classé au format PDF dans votre coffre FileIt, avec toute note du médecin jointe, afin que les dossiers d’absence et de paie soient regroupés au même endroit.
- Idéal pour
- Les employeurs qui consignent les courtes absences pour maladie à des fins de suivi des absences et de paie
- Rempli par
- L’employé, le jour de sa reprise ou peu après
- Temps nécessaire
- Environ 5 minutes
- Comprend
- Une liste de raisons respectueuse de la vie privée, des questions de suivi liées au travail, l’envoi facultatif d’une note et une déclaration signée
Qui utilise un formulaire auto-certification d’absence pour maladie ?
- Remplacer un formulaire papier d’auto-certification que les employés remplissent le premier jour de leur reprise
- Consigner les absences des employés en horaires décalés qui travaillent rarement à un bureau, depuis leur téléphone
- Fournir au service de paie un relevé signé des dates et des jours ouvrés manqués
- Signaler les absences qui pourraient être liées au travail afin qu’elles puissent être examinées
- Encourager une discussion sur la reprise du travail lorsqu’une personne a besoin d’aménagements ou souhaite échanger
Questions de ce formulaire auto-certification d’absence pour maladie
23 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Vos coordonnées
- Votre nom*
- Adresse e-mail*
- Numéro de salarié ou de paie
- Intitulé du poste
- Responsable hiérarchique*
2 L’absence
- Premier jour d’absence*
- Dernier jour d’absence*
- Date à laquelle vous avez repris le travail ou prévoyez de le reprendre*
- Nombre de jours ouvrés d’absence*
- Comment nous avez-vous informés que vous étiez malade ?* J’ai appelé mon responsable · J’ai envoyé un message ou un e-mail à mon responsable · J’ai appelé la ligne dédiée aux absences · Quelqu’un vous a prévenu à ma place · Je n’ai pas pu vous prévenir
- Qu’est-ce qui vous a empêché de nous prévenir ?* affichée uniquement si applicable
3 Motif
- Motif de l’absence* Rhume, grippe ou virus · Troubles digestifs · Mal de tête ou migraine · Douleurs dorsales, articulaires ou musculaires · Blessure · Stress, anxiété ou baisse de moral · Rendez-vous médical ou dentaire · Je préfère en discuter en privé · Autre
- Brève description
- La maladie ou la blessure a-t-elle été causée ou aggravée par le travail ?*
- A-t-elle été déclarée comme un incident sur le lieu de travail ?* affichée uniquement si applicable
- Avez-vous consulté un médecin ou un autre professionnel de santé ?*
- Certificat médical ou certificat d’aptitude, si vous en avez un affichée uniquement si applicable
4 Retour au travail
- Que pensez-vous de votre retour au travail ?* Tout à fait apte à reprendre le travail · Apte à reprendre le travail avec quelques aménagements pendant un certain temps · Je ne sais pas encore
- Quels aménagements pourraient vous aider ?* affichée uniquement si applicable
- Souhaitez-vous un entretien confidentiel avec votre responsable ou les ressources humaines ?
- Déclaration*
- Signature*
- Date*
Le formulaire auto-certification d’absence pour maladie, page par page
1 Vos informations
L’employé saisit son nom, son adresse e-mail, son numéro d’employé ou de paie, son intitulé de poste et le nom de son responsable hiérarchique.
2 L’absence
Quatre questions précisent les dates : Premier jour d’absence, Dernier jour d’absence, la date de reprise ou de reprise prévue et les Jours ouvrés manqués, les demi-journées comptant pour 0,5. Comment nous avez-vous informés que vous étiez souffrant ? propose un appel téléphonique, un message, la ligne dédiée aux absences, une personne ayant prévenu en son nom ou Je n’ai pas pu vous prévenir. Cette dernière réponse ouvre une question obligatoire demandant ce qui l’en a empêché.
3 Raison
Une courte note rappelle à l’employé de ne fournir que les détails avec lesquels il est à l’aise et qu’aucun diagnostic n’est nécessaire. La liste Raison de l’absence couvre les causes courantes, du rhume, de la grippe ou d’un virus au stress, à l’anxiété ou à une baisse de moral, et comprend Préfère en parler en privé. Une Brève description facultative suit.
S’il répond Oui à La maladie ou la blessure a-t-elle été causée ou aggravée par le travail ?, le formulaire demande si elle a été déclarée comme incident sur le lieu de travail. Un Oui à la question concernant la consultation d’un médecin ou d’un autre professionnel de santé ouvre un champ permettant d’envoyer une note du médecin ou un certificat médical d’aptitude (fit note).
4 Reprise du travail
Comment vous sentez-vous à l’idée de reprendre le travail ? propose les réponses : pleinement apte, apte avec quelques aménagements pendant un certain temps ou pas encore sûr. Le choix des aménagements demande ce qui pourrait aider, par exemple des tâches moins exigeantes ou une reprise progressive. L’employé peut demander un échange privé avec son responsable ou les RH, puis coche la déclaration, signe et date le formulaire.
Personnalisez le modèle
- Adapter la liste des raisons aux catégories déjà utilisées dans vos déclarations d’absence
- Ajouter une question permettant au responsable de confirmer les dates si votre procédure l’exige
- Envoyer les réponses dans un dossier RH privé plutôt que dans un dossier accessible à toute l’équipe
- Ajouter le service de paie aux e-mails de notification afin que la rémunération soit ajustée rapidement
- Modifier le texte de la déclaration pour faire référence à votre propre politique en matière d’absences
Conseils pour un meilleur formulaire auto-certification d’absence pour maladie
- Gardez la liste des raisons générale afin que personne ne se sente obligé de communiquer des informations médicales
- Demandez aux employés de remplir le formulaire le premier jour de leur reprise, pendant que les dates sont encore fraîches
- Donnez suite à chaque réponse Oui à la question concernant le travail, même lorsque cela semble mineur
- Limitez les personnes autorisées à ouvrir le dossier du coffre où ces formulaires sont classés
- Utilisez la demande d’échange privé comme un signal pour agir, et non comme une simple formalité
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Lorsque l’employé envoie le formulaire, FileIt l’enregistre au format PDF dans le dossier du coffre que vous avez choisi, en le nommant avec son nom et la date, et joint toute note envoyée au document. Le propriétaire reçoit immédiatement un e-mail et l’employé peut recevoir une copie du PDF par e-mail.
Le tableau Réponses affiche toutes les absences dans une seule liste. Ouvrez un PDF pour le consulter, recherchez par nom ou exportez les données au format CSV afin de totaliser les jours ouvrés manqués par équipe ou par mois.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Auto-certification d’absence pour maladie : questions fréquentes
Ce formulaire d’auto-certification d’absence pour maladie est-il gratuit ?
Oui. Il s’agit d’un modèle de départ dans l’application FileIt Forms, et chaque question peut être modifiée.
Le formulaire demande-t-il un diagnostic ?
Non. La liste des raisons est volontairement générale, comprend Préfère en parler en privé et la description est facultative.
Ce formulaire remplace-t-il une note du médecin ?
Il consigne la confirmation de l’employé. La nécessité et le moment de fournir une note du médecin dépendent de votre politique et des règles locales ; vérifiez-les et adaptez le formulaire.
Les employés peuvent-ils le remplir sur leur téléphone ?
Oui. Le formulaire fonctionne sur n’importe quel téléphone ou ordinateur, et la signature peut être dessinée avec le doigt ou saisie au clavier.
Qui peut voir les réponses ?
Le PDF est classé dans le dossier du coffre que vous choisissez ; l’accès suit donc les autorisations de ce dossier. Choisissez-en un que seules les personnes chargées de gérer les absences peuvent ouvrir.
Puis-je désactiver l’envoi de la copie par e-mail ?
Oui. Désactivez l’envoi d’une copie au répondant dans les paramètres du formulaire si vous préférez ne pas l’envoyer par e-mail.