Quel est le modèle de formulaire checklist de préparation de sortie d’hôpital ?
Lorsqu’une personne est sur le point de quitter l’hôpital, beaucoup de choses doivent être organisées en même temps : trouver un moyen de rentrer, faire livrer un déambulateur ou une chaise percée, déplacer un lit au rez-de-chaussée, récupérer les médicaments, prendre les rendez-vous de suivi et organiser l’aide à domicile. Tout cela se retrouve généralement dispersé dans une conversation de groupe familiale. Cette checklist rassemble les informations au même endroit. Elle est remplie par le membre de la famille ou l’aidant qui organise le retour, puis enregistrée au format PDF avec sa date.
Elle commence par indiquer qui rentre à domicile, depuis quel hôpital et quel service, si une date de sortie a été fixée et où la personne va aller — chez elle, dans sa famille, en maison de soins ou dans un centre de réadaptation. La page consacrée au retour à domicile couvre le transport et une courte liste de choses à préparer pour l’arrivée, comme les clés, le chauffage, la nourriture et un lit prêt.
Le cœur du formulaire est une grille intitulée « Où en êtes-vous pour chacun de ces éléments ? », qui indique si l’équipement, les aménagements, le lit au rez-de-chaussée, les médicaments, les rendez-vous, les visites d’aide à domicile et l’information du médecin traitant sont réglés, en cours, pas commencés ou non nécessaires. Les changements de médicaments, le téléversement de la lettre de sortie, les rendez-vous de suivi, les signes d’alerte signalés par le service, l’aide à domicile et la section « Qui fait quoi ? » complètent le plan. Chaque version est conservée dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Familles, aidants non rémunérés, coordinateurs de soins et intervenants sociaux
- Remplie par
- La personne qui organise la sortie
- Temps nécessaire
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Grille de préparation, liste d’équipement, notes sur les médicaments, téléversement de la lettre de sortie, liste des tâches
Qui utilise un formulaire checklist de préparation de sortie d’hôpital ?
- Une fille prépare le retour à domicile de son père après une opération de la hanche
- Une famille partage un même plan de sortie entre frères et sœurs vivant dans des villes différentes
- Une association d’aide aux aidants remet la checklist aux familles dans un service hospitalier
- Un coordinateur de soins note ce qu’une famille a organisé avant une réunion de sortie
- Un conjoint suit les livraisons d’équipement et les rendez-vous de suivi après un AVC
- Une famille met à jour la checklist chaque fois que la date de sortie change
Questions de ce formulaire checklist de préparation de sortie d’hôpital
32 questions sur 5 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Qui et quand
- Votre nom*
- Adresse e-mail*
- Téléphone*
- Nom de la personne qui rentre à domicile*
- Votre lien avec cette personne
- Hôpital et service*
- Numéro de téléphone du service
- Une date de sortie a-t-elle été fixée ?*
- Date de sortie prévue* affichée uniquement si applicable
- Heure prévue affichée uniquement si applicable
- Où cette personne ira-t-elle après l’hôpital ?* Son propre domicile · Chez un membre de la famille · Dans un établissement de soins · Dans une unité de soins intermédiaires ou de réadaptation
- Cette personne vivra-t-elle seule ? affichée uniquement si applicable
2 Retour à domicile
- Comment rentrera-t-elle à domicile ?* Un membre de la famille ou un ami la conduira · Taxi · Transport de l’hôpital · Pas encore décidé
- Qui viendra chercher cette personne ? affichée uniquement si applicable
- Préparatifs du domicile pour son arrivée Clés disponibles · Chauffage ou climatisation en marche · Nourriture dans le réfrigérateur · Lit préparé · Vêtements pour le trajet · Téléphone et chargeur
3 Domicile et équipement
- Où en êtes-vous pour chacun de ces éléments ?* Réglé · En cours · Pas commencé · Pas nécessaire
- Équipement dont cette personne aura besoin à domicile Canne ou déambulateur · Fauteuil roulant · Chaise percée · Rehausseur de toilettes · Chaise de douche · Lit médicalisé · Matelas anti-escarres · Lève-personne · Oxygène
- Qui fournit l’équipement et quand sera-t-il livré ? affichée uniquement si applicable
- Y a-t-il des escaliers que cette personne devra emprunter ?
- Comment cette personne empruntera-t-elle les escaliers ? affichée uniquement si applicable
- Y a-t-il quelque chose à régler d’abord au domicile ?
4 Médicaments et suivi
- Les médicaments de cette personne ont-ils changé pendant son séjour ?*
- Quelqu’un vous a-t-il expliqué les changements, à vous ou à cette personne ? affichée uniquement si applicable
- Notes sur les médicaments
- Lettre de sortie ou liste des médicaments
- Rendez-vous de suivi
- Quels signes le service vous a-t-il demandé de surveiller et qui appeler ?
5 Soins et responsabilités
- Soins ou aide à domicile* Pas nécessaire · La famille s’en chargera · Des aides rémunérés sont organisés · Des aides rémunérés sont en cours d’organisation · En attente d’une évaluation
- Qui, à quelle fréquence et à partir de quand ? affichée uniquement si applicable
- Qui fait quoi ?
- Préoccupations ou questions à soulever auprès du service
- Partage*
Le formulaire checklist de préparation de sortie d’hôpital, page par page
1 Qui et quand
Le nom, l’adresse e-mail et le numéro de téléphone de l’organisateur, le « Nom de la personne qui rentre à domicile » obligatoire, son lien avec elle, ainsi que l’hôpital et le service obligatoires. À la question « Une date de sortie a-t-elle été fixée ? », une réponse positive demande la date prévue et l’heure estimée. La question « Où va-t-elle aller après l’hôpital ? » est obligatoire ; si vous choisissez son propre domicile, il vous sera demandé si elle y vivra seule.
2 Retour à domicile
La question obligatoire « Comment rentrera-t-elle à domicile ? » propose les options suivantes : un membre de la famille ou un ami conduit le véhicule — auquel cas il faut indiquer qui viendra la chercher —, un taxi, le transport de l’hôpital ou la décision n’est pas encore prise. Une checklist recense ensuite les éléments prêts à domicile pour son arrivée.
3 Domicile et équipement
La grille obligatoire « Où en êtes-vous pour chacun de ces éléments ? » comporte sept lignes, de l’équipement livré à l’information du médecin traitant. Chaque élément est marqué comme réglé, en cours, pas commencé ou non nécessaire. Vous indiquez ensuite l’équipement dont la personne aura besoin — la sélection d’un élément demande qui le fournit et quand —, la présence d’escaliers et la façon dont ils seront gérés, ainsi que tout ce qui doit d’abord être organisé à domicile.
4 Médicaments et suivi
La question obligatoire « Ses médicaments ont-ils changé pendant ce séjour ? » demande, en cas de réponse positive, si quelqu’un a expliqué les changements. Vous pouvez ensuite ajouter des notes sur les médicaments, téléverser facultativement jusqu’à trois fichiers contenant la lettre de sortie ou la liste des médicaments, renseigner les rendez-vous de suivi et répondre à la question « Que vous a dit le service de surveiller et qui appeler ? ».
5 Aide et responsabilités
La question obligatoire « Aide ou accompagnement à domicile » propose plusieurs choix ; tout choix autre que « non nécessaire » demande qui intervient, à quelle fréquence et à partir de quand. Vous renseignez ensuite la section « Qui fait quoi ? », les inquiétudes ou questions à soulever auprès du service, ainsi que le consentement obligatoire au partage.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez des lignes à la grille de préparation pour les besoins de votre famille, comme une personne pour garder l’animal ou une carte de stationnement pour personne handicapée
- Renommez la liste d’équipement pour l’adapter à ce que fournit votre service local
- Ajoutez les noms des membres de la famille comme NotifyEmails afin que chacun reçoive chaque mise à jour
- Désactivez « Autoriser plusieurs » si une seule checklist doit être enregistrée
- Archivez chaque version dans un dossier du coffre-fort consacré à la personne qui rentre à domicile
- Pour un service d’aide, ajoutez une page destinée aux notes de l’intervenant
Conseils pour un meilleur formulaire checklist de préparation de sortie d’hôpital
- Commencez la checklist dès qu’une sortie est évoquée, et non le jour même
- Remplissez-la à nouveau chaque fois qu’un élément change : chaque envoi est un PDF daté, ce qui vous permet de conserver l’historique
- Demandez au service la lettre de sortie et téléversez-en immédiatement une photo
- Notez qui appeler en cas de problème pendant les premiers jours
- Partagez le PDF avec la personne qui restera sur place la première nuit
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque checklist est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort, avec un titre comprenant votre nom et la date. La grille de préparation est imprimée sous forme de tableau et toute lettre de sortie téléversée est classée comme pièce jointe. Toute personne figurant dans la liste de notification reçoit un e-mail.
Comme le formulaire autorise plusieurs réponses, vous pouvez envoyer une checklist mise à jour lorsque les plans changent et voir chaque version dans le tableau des réponses, de la plus récente à la plus ancienne.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Checklist de préparation de sortie d’hôpital : questions fréquentes
Ce modèle de checklist de sortie est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles de démarrage disponibles dans l’application FileIt Forms sur tous les comptes, et vous pouvez modifier chaque question ou chaque ligne.
Qui doit la remplir ?
Le membre de la famille, l’ami ou l’aidant qui organise le retour à domicile. La personne qui quitte l’hôpital n’a rien à faire.
Plusieurs membres de la famille peuvent-ils voir le plan ?
Ajoutez leurs adresses aux e-mails de notification du formulaire afin que chaque nouvelle checklist leur soit envoyée, ou partagez le PDF depuis votre coffre-fort.
Puis-je la mettre à jour lorsque la date change ?
Oui. Envoyez-la à nouveau : chaque envoi est enregistré comme un PDF daté distinct, ce qui permet de conserver les versions précédentes.
Cette checklist remplace-t-elle le plan de sortie de l’hôpital ?
Non. Il s’agit d’un outil d’organisation pour la famille. Suivez les instructions que vous donne le service.
Faut-il avoir un compte FileIt pour la remplir ?
Non. Toute personne disposant du lien peut la remplir.