Modèle de demande de répit

Quel est le modèle de formulaire demande de répit ?

Les aidants familiaux attendent souvent trop longtemps avant de demander une pause. Lorsqu’ils le font, le prestataire de répit doit rapidement recueillir de nombreuses informations : l’identité de la personne, le niveau d’aide dont elle a besoin, son quotidien et les personnes à contacter. Ce formulaire de demande rassemble toutes ces informations en une seule fois et les enregistre au format PDF signé dans votre coffre-fort FileIt.

L’aidant fournit ses propres coordonnées et précise sa relation avec la personne aidée, puis indique le nom, la date de naissance et l’adresse de cette dernière. La page consacrée à la pause demande les dates de début et de fin, si elles sont flexibles et « De quel type de répit avez-vous besoin ? » : séjour de nuit dans un établissement de soins, visites d’un aidant ou intervenant à domicile, séances en centre de jour ou service de présence — ainsi que le motif et le mode de financement.

La page consacrée aux besoins d’aide comprend une grille, « De quelle aide a-t-elle besoin pour chacune de ces activités ? », qui couvre la toilette, l’habillage, l’utilisation des toilettes, les repas, les médicaments, les déplacements et les nuits, puis la mémoire, la communication, les médicaments et les allergies. Une journée type, les goûts et les aversions, les contacts de remplacement et deux consentements complètent le formulaire, afin que l’équipe dispose d’une vision complète avant le premier jour.

Qui utilise un formulaire demande de répit ?

• Un mari réserve un séjour de deux semaines en établissement de soins pour sa femme pendant son opération
• Une fille organise des visites d’aide à domicile afin de pouvoir partir en vacances
• Une association d’aidants recueille des demandes pour un service de présence
• Un centre de jour accueille un nouveau participant pour des séances hebdomadaires
• Un parent d’un adulte présentant une déficience intellectuelle organise une courte pause
• Une agence reçoit une demande urgente de répit lorsqu’un aidant tombe malade

Questions de ce formulaire demande de répit

35 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.

Le formulaire demande de répit, page par page

1 Vous et la personne aidée

Le nom, l’adresse e-mail et le numéro de téléphone de l’aidant, ainsi que le champ obligatoire « Votre relation avec la personne que vous aidez ». Sous un titre, le nom et la date de naissance de la personne (tous deux obligatoires), son adresse et les coordonnées de son médecin traitant ou de son cabinet médical.

2 La pause dont vous avez besoin

Les dates de début et de fin obligatoires, « Vos dates sont-elles flexibles ? » et le champ obligatoire « De quel type de répit avez-vous besoin ? », avec une option « Autre ». Le choix de visites d’aide à domicile demande quels jours et à quelles heures elles sont souhaitées. Viennent ensuite le motif de la pause et « Comment sera-t-elle financée ? ».

3 Besoins d’aide

Un champ de texte libre obligatoire pour les principaux problèmes de santé, un choix obligatoire concernant la mobilité, allant de la marche autonome au besoin d’un lève-personne, et la grille obligatoire « De quelle aide a-t-elle besoin pour chacune de ces activités ? » — aucune aide, encouragements, aide partielle ou aide complète dans sept domaines. La question « A-t-elle des troubles de la mémoire ou une démence ? » demande quel est leur impact au quotidien. Sont également demandés les besoins en matière de communication (avec la langue parlée si elle en parle une autre), les médicaments, le téléchargement facultatif d’une liste de médicaments ou d’un plan de soins, ainsi que les allergies et besoins alimentaires.

4 Routines et préférences

« Une journée type », les activités qu’elle apprécie et celles qui la contrarient, une préférence concernant le sexe des aidants et — sauf si le répit a lieu dans un établissement de soins — la présence éventuelle d’animaux à domicile nécessitant une prise en charge.

5 Contacts et consentement

La question obligatoire « Pouvons-nous vous joindre pendant la pause ? » ainsi que le nom et le numéro de téléphone obligatoires d’un contact de remplacement. Un paragraphe provisoire pour les informations relatives à votre service, les consentements obligatoires autorisant le partage des informations avec le personnel de soins et confirmant que la personne est d’accord ou que l’aidant peut agir en son nom, puis la signature de l’aidant.

Personnalisez le modèle

• Supprimez les types de répit que vous ne proposez pas ou ajoutez vos propres services nommés
• Remplacez le paragraphe provisoire par vos tarifs, les effets à apporter et votre politique d’annulation
• Modifiez les lignes de la grille des besoins d’aide pour les adapter à votre propre évaluation
• Ajoutez une question sur un mandat de protection future si votre service en a besoin
• Définissez un nombre maximal de réponses pour un nombre limité places de répit
• Classez les demandes dans un dossier de coffre-fort par service ou par lieu

Conseils pour un meilleur formulaire demande de répit

• Encouragez les aidants à remplir « Une journée type » en détail : ces informations aident la personne à prendre ses marques
• Demandez une photo de la liste des médicaments : c’est plus rapide et cela évite les erreurs de transcription
• Appelez l’aidant pour examiner la demande avec lui avant de la confirmer
• Vérifiez que le contact de remplacement est à jour pour chaque séjour
• Envoyez le formulaire bien avant les vacances scolaires, lorsque la demande est la plus forte

Formulaire Demande de répit : questions fréquentes

Plus de modèles de formulaires

Tous les modèles Santé et soins · Tous les modèles de formulaires

Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-10-01.